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编号:建议9831号
建议主题:解决看病贵的问题真的不难
建议类别:民生类
建议人: 一个建议 政治面貌:群众
提交时间:2011-02-19 09:18:49
内容:
化解“看病贵”难题的机制与途径
李济广

提要:在医疗市场中,医院的自负盈亏和自主分配是高收费的动力,而面对优势卖者,买者的消费者地位缺失,消费者的基本权利难以实现,使高收费成为可能和必然。根本解决“看病贵”问题,治本之策是医务人员收入与医疗机构收入脱钩,治标之策是确保患者的消费者地位,对医疗医保领域实行严格而科学的监管,以人为本、预防为主。
关键词:“看病贵”;医疗体制;医疗保障;医疗监管;消费者权利

“看病贵”似已成为老大难。据估计现在的医疗费用虚高成分至少20%,实际上许多病例患者花的冤枉钱是正常医药费的数倍数十倍。不考虑目前还有很多人没有医疗保险,农民和低收入者即使加入了合作医疗和医疗保险也仍然经常看不起病,或者医疗给家庭生计造成严重影响至少是浪费钱财。假如给所有民众都给予有病必医的待遇,社会医疗费用还会进一步上升。不过,目前虚高甚至畸高的医疗费却有很大的压缩空间。虽然使“医疗保险”彻底“保险”不差钱,但要尽可能顺利实现病有所医,减轻群众医疗负担,提高医疗保障体制效率,仍需大力压缩医疗费用,化解看病贵的难题。
有人认为看病贵是因为政府投入不足。诚然,加大政府对患者的补贴可以减轻困难群众“看病难(不是看病贵)”的境况,可以减轻弱势群体自己的负担,但不会降低看病的费用水平。在不能管住收费的情况下,政府投入的增加会大于患者医疗费用的减少,对社会成员整体而言,看病会更贵。有人认为,看病贵是因为市场化不足,医疗系统存在资源垄断行为。事实上,在我国绝大多数地方,医院数量已经不少甚至过多,医院已不再是垄断行业。人们感觉医院像个垄断者,乃源于医患地位不平等。有人认为看病贵是因为缺乏医疗保障。实际上,缺乏医疗社会保障是那些没有医疗保障的人“看病难”的原因,不是“看病贵”的原因,相反,医院对没有医疗保险的人收费还比较少。如果人人都有医疗保险,患者直接付费减少了,可以使更多的人“看得起病”,但不能使乱开药、开贵药、乱检查、乱手术问题自动解决;羊毛出在羊身上,社会成员医疗付费总量只会增加,个人“看病贵”会演变为社会“看病贵”,并从而影响医疗保障水平。从根本上遏制“看病贵”的弊端,必须根本改革医疗体制,大力改革医疗事业监管。
一、医疗人员收入与医疗收入脱钩
看病贵的根本原因是本应按公益事业兴办的医疗事业市场化,其直接机制是医院的自负盈亏和自主分配。恰如左大培在一流传广泛的文章中说,给定医疗行业中的信息不对称,医院可以靠销售药品和检查服务而增加的货币收入来大幅度地增加本院员工特别是本院决策者的收入,开处方的医生可以靠多开药而增加回扣收入,这才是诱导性消费、过度医疗服务之源。[1] 一篇有影响的文章也指出,“商业化、市场化”倾向偏离了医疗卫生事业社会公益的性质。政府轻视对医疗的责任,过度市场化造成布局不合理、技术路线走向高端、服务价格攀升、部分社会成员无力求医。[2]
医疗市场化、盈利化的局限和危害在于:(1)由于医疗服务的非标准性、信息不对称性、一定的区域垄断性以及诊疗服务质量的不确定性,医疗领域无法像经济领域那样通过竞争而降低价格。例如“看病贵”最主要的是大中型医院住院贵,而一个人住院不常有,低价也难以变成回头客;患者知道一个医生收费低也难以判断整个医院是否费用低,因此,医院不会选择低费用竞争。(2)医院和医生为了盈利和增加收入,造成诸多非必要手术、药物滥用和高收费,并从而造成残疾、痛苦和副作用,浪费大量资源,加重人民负担。(3)西方经济学教科书早就指出:医疗如果作为私人产品来提供,额外的需求将导致固定资本投资增加,边际成本急剧上升,价格上涨造成消费者剩余和社会福利很大损失;政府提供医疗则可以管制价格、避免过度消费,尽管看病可能需要排队,但比起穷人看不起病和供给过剩的福利损失来说小得多。(4)由于医患地位不平等,患者可以选择医院,但一旦选定了一个医院,就只能听凭医生处置。
正因为如此,市场化发达国家的医疗机构都是以公立和非赢利为主。实行国家医疗保险即公费医疗的国家,基本上由国家开办医院,医务人员享受国家规定的工资待遇,但国家负担并不高。如全英医疗卫生机构均为政府所有,统一受卫生部全权管理,经费来自政府的财政拨款,其比重占整个城市医疗经费的85%,其余15%则来自于医院开设的特殊高级病房和提供的特殊护理,以及以病家支付私人医生的费用等。在这种制度下,英国医疗卫生总费用只占GDP的7.7%。加拿大医院亦为政府开办,其卫生费用占GDP的比重也在7%左右。古巴的卫生经费占GDP的近9%(2000年世卫组织公布是6.3%)。实行社会医疗保险的国家这一比例则一般达10%左右。美国是医疗和医药行业最“市场化”的国家,公立医院最少,而医疗效率最低,目前医疗卫生费用占GDP的15%—16%,到2016年预计将达到20%;同时却有相当多的人口没有任何医疗保险,2009年25%的人无法支付医疗或药品的费用。美国医疗费用最高,人均费用是德国的2倍、英国的5倍;美国人每花6美元, 就有1美元用于医疗。美国看病贵,主要是因为美国实行的是医疗商业保险制度和私立医疗机构市场化经营。医院和医生为增加利润会把医疗费提高到荒唐的程度,相应地商业性而非政府管理的保险公司也会不断提高保费,最后造成一部分人买不起保险,因而看不起病。虽然我国目前的医疗机构在法律上也是国家举办,但近些年由于自负盈亏已经在很大程度上演变为私人合伙企业,医疗人员收入与医疗机构收入信息相关。我国因抗生素滥用每年直接致死8万人,有人据国际相关调查推算,我国因抗生素滥用造成的耐药而死亡人数至少在200万人/年。据2000-2007年的统计,滥用抗生素造成我国居民损失达800-1300亿/年。[3]“中国医疗卫生体制改革”课题组指出,世卫组织建议剖腹产应为15%左右,而我国为40%-50%;与国际比较,我国“大处方”浪费了医疗总费用的12%-37%。[4]医疗事业当作公益事业来办,并非只有公平,同时也有效率。
因此,治理医疗费用过高、遏制“看病贵”的不二法门和治本之策是打破医院的盈利追求,把医务人员包括医院领导的收入与医疗收入彻底脱钩。具体做法是:医院建设由国家统一规划,医务人员由国家统一配置,医生工资由国家统一发放,医疗收入由国家统一收支,药品器械有国家统一配送(防止回扣)。这不仅将使个人医疗费用下降,也将使整个社会医疗费用减少,进一步又可以使医疗保险缴费额减少,或使既定的医保基金在更大的范围和更高的比例上为患者负担医疗费。
不必担心“死工资”调动不了医务人员的积极性,看一看众多挣“死工资”的中小学教师兢兢业业的工作态度就够了,资本主义国家公立医院也多为相对固定工资。即使他们的工作热情有所下降,也比过度治疗和穷人看不起病强得多。况且还可以通过严密科学的职称评审、就诊量、病历反映的治疗水平、实际操作能力和患者的反映给予物质激励,通过高水平的管理提高他们的积极性。不能为了照顾少数人的既得利益而破环社会总效率。
二、确保患者的消费者地位
在不能完全实现公办医院医疗人员接近于公务员式(西方国家大多如此)固定工资的情况下,治标之策是保证患者作为消费者具有谈判地位,并对医疗行为实行严厉而科学的监督管理。
当今时代获取医疗知识并非十分困难,因此医疗领域信息不对称状况并非像人们想象的那样严重,许多信息不对称是人为地造成的,特别是由于患者缺乏消费者地位造成的;在医疗市场中,医院的自负盈亏和自主分配是高收费的动力,而面对优势卖者,买者的消费者地位严重缺失,消费者的基本权利难以实现,使高收费成为可能和必然。因此必须在医疗领域落实消费者权益保护法。
1.确保患者的知情权。本来求诊的人医疗知识不能与医生相比,加上患者的用药和治疗措施知情权不落实造成人为的信息不对称,医生就便于多检查、多开药、开贵药、增加治疗方法如手术等。例如一个甲状腺手术,有的县城医院全部费用1800元,湖南规定最高限价3600元,但有的医院会在你不清楚为什么的情况下让你花1万多元,术前检查仅化验就做了56项,其中只有3项和本病有关,当然还不包括红包钱。确保患者的知情权,除普及医学知识外,要像政务公开一样公布指导性的标准治疗方案,宣传行之有效的简易治疗方法,发展医疗咨询顾问服务;公布单病种治疗所需医疗费用总额;处方必须使用清晰的汉字,书写通用名;建立同城统一联网的方便查询的全部而不是主要收费标准公示设施;一切检查结果告知患者并由患者签字证明医生已经解释。
2.确保患者的选择。选择权的无保障使患者掌握信息也难以起作用。如在用药方面,医生经常不告诉患者准备用什么药,甚至检查项目也不与患者协商,住院患者尤其如此,这就谈不上选择权。很多手术有不同的手术方案,医生可以不充分征求患者意见,患者往往不得不按医生意见签字,最终可能使用的是错误的或多余的手术方案。尽管有的医院声称要尊重患者的选择权,但没有具体措施落实,这样的告知只能使患者觉得受愚弄。要大造舆论、教育医生,形成尊重患者选择权的氛围。在具体措施上,一切处方应向患者解释并回答患者咨询,必须告知同类药物不同品种及其价格,住院用药须经患者签字后方能计费付药;医院必备常用廉价药品;住院期间医患协商签字作为一切检查项目的必备程序,不能像现在这样仅仅规定对重大诊疗项目“事先告知”;除非患者选择的医疗方案明显不科学,否则就要按患者的选择进行治疗。
3.确保患者的公平交易权。医生的优势地位使患者难以实现公平交易权。目前“看病贵”突出贵的是大中型医院贵,大医院里突出贵的是住院贵,住院时更多见的是手术病例贵。手术病例把医生的优势地位表现得淋漓尽致。手术产品质量模糊、难以检测,医生如果在不一定明显违背医疗常规的情况下,不研究最佳治疗方案,不全心全意操作,搭售不必要的手术,甚至故意使用坏的或延长治疗期的治疗方式,同时还伴随着用药方面的质次价高、硬性搭售、先斩后奏,从而造成治疗效果不足、患者受到身心伤害和金钱的损失,患者也无能为力;即使违反医疗常规患者也不一定知晓或不能被定为事故。结果是,患者客观上处于一种面临风险和威胁的境况或地位。因此,作为患者的消费者根本不敢与医生讨价还价,根本不敢主张自己的选择权和消费者的监督权,甚至还不得不增加费用送红包。例如,按真正医学大家的观点,术后不必使用抗菌素。如果要用的话,几角钱一支的抗菌素也是完全可以的,而有的医院使用一种并没有什么优越性的“×××”,每支129.32元,两天用14支就要花费1810.48元。对此,要用法律规定,凡医生没有根据的用药和检查,未经患者同意的住院用药,无根据的明显过度的治疗,患者有权事后追回医疗费并返一罚一;允许患者家属对手术过程实行一定监督;现已实行的医疗合理性检查要制度化、严密化。
4.确保患者的人身安全权。人身安全权是消费者最重要的权利,在医疗服务中尤显重要。以盈利为目的的医疗行为只是把人身的基本安全当作盈利的约束条件,而不会以患者人身健康和人身安全权的最大化为目标。为防止这种情形发生,有些不当治疗和过度治疗对人体带来一定的伤害如过程性伤害和轻微伤害,虽然不能构成现行规定的医疗事故,也要进行人身损害赔偿,以加强对医疗人员的警示。
5.确保患者的损失赔偿请求权。现行制度无法保证患者的损害赔偿请求权。原因之一是患者及其家属觉得通过正常途径解决不仅消耗精力大、诉讼费用(动辄上万)高、且很难获胜。为什么患者认为很难获胜?因为负责裁决的医疗事故鉴定专家,是本地医务界医生,且主要是本学科专家,不仅与当事医生相识,更会顾及与患者的投诉对象——医院及其领导的关系;不同医院的专家还会互相鉴定;医院也很容易与专家沟通;即使专家们与当事医生并不相识亦不顾及与医院及其领导的关系,他们也会尽量站在同行的立场上,援引有利于医院的学术观点或把事故认定为难以避免的“意外”,而出现很多不利于医疗机构的判例则无异于作茧自缚。所以“起诉医生等于向一个系统作战”。最终裁决的地级市级法院除了顾及以上问题,还要依赖医务专家的意见。此外,按现行规定,轻微伤害难以定为医疗事故;即使官司赢了,在医疗事故中的精神损害赔偿其上限也非常低并且标准不明确。在商品市场上,不管厂家是否按技术常规生产,任何产品有了问题,都须保修、保换、保退、招回和承担消费者相关损失。而根据现有法规,在医疗市场上,只要不是非常明显违反医疗常规,且造成显著的伤害,对于无效治疗和较轻伤害,医院是绝对不会“保修”、退款和承担损失的,就更不要侈谈将非必要医疗费用的追回了。结果是,一些医务人员有恃无恐。确保患者的损失赔偿请求权,应分病种制定判定医疗事故和一般伤害的具体标准,以约束仲裁人员的仲裁弹性;医疗事故、医疗伤害、不当医疗费用追索专家仲裁委员由非医务人员组成,如由专职教学、科研、法律人员和专职仲裁人员组成,患者可要求异地仲裁(常州市由综治办牵头,由司法部门和医院退休人员和社会招聘的专业人员组成医患纠纷调处中心,财政支持无偿服务,有参考意义);强化民事赔偿,对于某一级别以上医院因技术水平低和责任心不强造成的无效治疗,医院也要实行退款和承担损失。担心不当治疗是送红包的主因,对不当治疗进行费用追索、赔偿和严惩是减少红包的必要措施。
三、监督管理机制的严厉性和科学性
各种形式的医疗保障都需要有力的费用监管。日本医生诊疗的每个行为和用药的价格都由国家确定,医保部门要求第三方机关对医疗机构的费用清单进行审查,看看在诊疗和药方中是否存在浪费情况。医院一旦被发现有违规违纪行为,立即被取消为保险者提供医疗服务的资格,医院也就失去了最主要的经济来源。加拿大医院与政府商定预算数额后,医院的费用必须限定其内,超支向上追加,省里不予保证,致使医院有强烈的控制总费用的责任心。加拿大还通过患者医疗卡和计算机网络准确了解各医院情况、医生的业务水平和工作量,乃至加强对各地资金使用进行审计。在我国,医疗费用监管亟需加强。
1.对药品价格全面管制。多年来,“药品换个形式大涨价”(也有不变相就乱要价的),虽然现在有所遏制,但关键是这一价格是怎样制订出来的,若是由少数主办人员“面对面”定出来的,则很难保证定价的公正性。另一方面,大部分“新药”(也有老药;非医保用药)是自由定价的,国家降低了一部分药品价格,医院就销售另一部分高价药,这就提出一个问题,政府能控制一部分药品的价格,为什么不能控制所有药品的价格即实行“价格管制”呢?因此,应明确规定所有药品而不是部分药品的最终销售价格和各项检查治疗项目的收费标准;建立细节科学的有防腐败机制的医药定价机制,减少或取消地方定价权。
2.改革新药和新医疗器械评审机制。过去“新药”审批泛滥,现在虽然有所遏制,但问题的关键是管理部門是如何通过給这些“新药”注冊的?实际上缺乏科学的评审机制。对此,要提高药品和医疗器械生产的准入门槛,在公众和纪委监督下建立“标准较高、数量严控、细节严密、双向匿名”的新药和新医疗器械评审机制。淘汰大部分近年上市的无创新意义的“新药”。
3.改善监管机制。过去监管机制疲软,例如对红包睁一只眼闭一只眼,处方写得像“天书”,甚至用密码,也没有人去管,药价检查不严,至于不合理诊察和不合理用药,如果监督检查不是雷声大雨点稀,“看病贵”的问题可能也就没有多少了。改进监管,首先,要坚决推行医院办管分离,由综合部门而非卫生主管部门制定医疗监管制度,医院负责人不能参加卫生监管部门领导干部考核民意测验。卫生主管部门与自己办的医院是“一家人”,有千丝万缕的利益关系,不可能痛下决心去找医院的麻烦。其次,要强化物价部门对医疗价格监管的责任,加强患者对卫生管理部门和物价部门的民意测验,畅通举报渠道等;最后,要建立专门队伍,严格、全面检查医生治疗方案的合理性(神木县县纪委、检察院、财政局、审计局也会不定期“突袭”医院;实际上最好不是同级检查),并推行异地检查,检查、公布医院和医生的医疗费率资料和不良行为,对于明显误导患者过度消费的单位和个人,实行巨额罚款,直至吊销医务人员的执业资格和医疗机构的医保定点资格。
4.强力治理药品回扣。药品回扣增加药物成本,是造成药物贵的一个可能因素。但如果国家把药品价格管住,有回扣的药品医院也无法加价,甚至没有回扣的空间,这就会对回扣有所抑制。有回扣的药品医生也可能多开药,这就有赖于对医疗行为合理性的有力监管。最后,对行贿受贿行为的严厉打击,是遏制药品回扣现象的最有力和极为必须的措施。
5.科学设计医保和医疗规章制度。比如,医疗费报销标准在门诊和住院之间差别不能太大,并对住院条件做出控制和规定,否则很多人的很多疾病本来可以门诊治疗,但为了能够报销,就要住院,从而增加医疗费用。再如,要规定药品费用占医药费总额的比重、自费药品总的使用比例上限、慢性病每天普通药品的使用量等。还有,个人医保账户资金在一些人那里积压浪费,在另外一些人那里显得不足,不如取消个人账户,而代之以门诊一定比例的报销。有的地方实行医保病例平均费用上限,不如单病种最高限价更有效。
很多人认为,防止医生乱开药的重要对策是“医药分家”。实际上,医药合一是规模效益,把卖药从医院分出去,总成本就会增加,特别是住院用药;医院还要把在卖药中损失的利润从服务价格中补回来,患者在医院的总费用并不能减少(剥离出去的药房人员只是很小的一个数量),但还要另外去买药,负担怎么能减轻呢?药品不加价的政策可能会起一定作用,但如果医生吃回扣也还会乱开药,因此还需扭转社会风气并加强监管。
四、以人为本、预防为主
以人的健康为目标而不以利润为目标、贯彻预防为主的方针,可以大大降低医疗消耗。朝鲜和古巴医疗体制都是预防为主,注重基层,为民服务。朝鲜实行医生分区负责制,每个医生必须掌握自己负责地区每个人的健康情况,及时采取必要的预防或治疗措施;医生经常深入居民,普及卫生知识,积极帮助改善劳动条件和生活环境。预防为主大大减少了疾病的发病率,即免除了痛苦又减少了医疗支出。古巴把卫生工作重点放在基层、农村和山区,并造就了一支医德高尚、医术精湛的医务大军。家庭医生为社区和乡村居民提供早期的、基本的和普遍的医疗卫生保健服务。家庭医生是综合性的医学专家,有严格的准入制度,采取24小时全天候服务方式。由于基层的医疗工作得到充分发展,去大医院的病人少了,医疗费用也节省了,因此能做到效率高、成本低。他们把医疗制度福利化,谁也不会从患者身上赚到钱,从而节约资源。在印度,只要不是什么大病,无论是谁都可以接受免费医疗。小病能够得到及时治疗的结果是可以有效防止小病发展成大病,这对于社会和个人来说都可以节省更多的医疗支出。这些国家把有限的资源公平地配置到最需要医疗服务的地方,使之得到最大效率的运用。2002年人均医生护士几倍于我国的古巴,医疗支出占GDP的比重只有6.3%,平均预期寿命则为77岁。而在拉美地区,医疗支出占GDP的平均比重为7.3%,但该地区的平均预期寿命却只有72岁。
目前,卫生资源布局不合理,农村缺医少药的局面没有根本扭转,预防和控制疾病效果不好,不少群众要长途跋涉异地就医,既费时不便,又增加经济负担。这和上世纪70年代“把医疗卫生工作的重点放到农村去”,大批医生和医院被派往基层的状况形成了鲜明的对照。我们要树立以人为本的社会主义价值观,把以盈利为目标的医疗行为转变为以满足人民群众需要为目的因而注重预防的服务工作。要积极推广预防为主的医疗卫生方针,大力宣传医疗卫生知识,检查督促改变人们不良生活习惯;大力增加农村财政医疗投入和吸引人才所必需的农村医疗人员报酬;加强体检;推行无偿低偿上门服务。要通过社会行动,使人民群众少发病,有病得到及早发现和及时治疗。
参考文献
[1]左大培.市场失灵将医药行业引入“囚徒困境”[EB/OL].新浪网 finance.sina.com.cn/economist/jingjixueren/20060814/11222819013.shtml
[2]葛延风.反思中国医疗卫生体制改革[J].新华文摘,2005(1):21-23.
[3]“消炎药”每年害死60万人,抗生素走上不归路[EB/OL].广东发展论坛,bbs.southcn.com/redirect.php?tid=428753&goto2009-2-12.
[4]张冉燃.权威报告:中国医疗卫生体制改革总体上不成功[J].医院领导决策参考, 2005(14):4-8.



建议:在医疗市场中,医院的自负盈亏和自主分配是高收费的动力,而面对优势卖者,买者的消费者地位缺失,消费者的基本权利难以实现,使高收费成为可能和必然。根本解决“看病贵”问题,治本之策是医务人员收入与医疗机构收入脱钩,治标之策是确保患者的消费者地位,对医疗医保领域实行严格而科学的监管,以人为本、预防为主。



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第2楼 看病贵的根源
[ 零星小雨43700 ] 发表时间: 2013-10-21 09:54:05                                     [ 点评 ] [ 投诉 ]
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