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编号:建议1648号
建议主题:新医改,我们这样做好不好
建议类别:民生类
建议人: 云开雾散柳絮飞 政治面貌:群众
提交时间:2009-12-06 01:59:10
内容:#bBsTiTlE&!!新医改#bBsCoNtEnT&!!#bBsTiTlE&!!新医改,我们这样做好不好?#bBsCoNtEnT&!!我对医疗卫生事业的个人思考:
通过个人近20年的临床实践和对医疗卫生事业及社会的观察,个人得出以下对医改的观点,供大家笑品:
1. 改革现行的预付费制度
2. 医生多点自由执业
3. 医生在不同点执业的等值化
4. 政府筹资与监督的合理化
5. 医疗事故的处理快速化
6. 管办真实地分开
7. 预防与服务体系的相对独立
8. 独立法人结构与职工的民主监督真正的科学化
9. 公共卫生资源的垄断与市场化的明晰
10. 三级医疗网与手术分级管理的科学设置问题
11. 医疗服务体系营利与非营利的问题----投资主体与目的的分类
12. 医疗广告的限制对否
现详述如下:
一. 政府如何筹资与监管?这是所有问题的核心。
在这次新医改的讨论中,大家一致认为,政府的投入不够。其实政府投入不是不够,我看已经够多的了,问题是体制的腐败,资金没有正确地有效使用,重复建设,大量浪费到处可见。但不管怎么说,加大投入是好事,要维持投入,保证正常资金流动,解决免费医疗等所有的问题,那么有效的政府筹资问题就必须法律化。这首先要解决两个问题。1,筹资多少?2,向谁筹资?其次,要解决筹资后资金管理和筹资给谁的问题。
在中国,目前的医疗保险机制,其筹资方式基本是政府行为,其目的是低水平,广覆盖,让大家都来加入保险机制。其特点是较为公平筹资,先由政府和个人出资,依收定支,大家比较平衡。其缺点是筹资不科学,富人过分占有医疗资源,穷人得不到有效的及时医治,资金管理困难,流向有明确的权力因素,市场化调控差,浪费严重。
个人认为,现有模式不会长久,因为他解决不了社会的根本问题。我们认为,要想解决问题,就要把事前筹资变为:事前政府财政筹资及事后政府向当事人个人筹资转变;政府筹资好办,现有的资金量足以满足实际需求,关键看你怎么支付给医疗机构,象现在的模式,再多资金也不够用。至于向个人筹资,这个难度比较大。这首先需要公安系统建立较为完备的户籍系统和较为可靠的个人及家庭收入的经济情况以及个人的社会信誉度等评价系统,并要求定时更新,政府依据每年当地的医疗实际费用总额,扣除政府投入的一部分后,剩余部分应按人均分配的两倍向高于当年各地人均收入的家庭和个人抽取,并以法律的形式确定。政府并直接向患者筹资,对患者进行分类,具体如下:
患者家庭或个人人均年收入设为 : A
当年当地社会人均年收入设为: B
患者当年医疗总花费设为 : C 则
当A<B时,当年个人或家庭的C不支付,但必须申请国家支付。
当A≥B时,若C≤1/3A时,个人或家庭全额支付。
若1/3A≤C≤2A时,个人或家庭支付50%
若C>2A时,则个人支付2A元,但余额部分必须申请国家支付。
国家筹资的目的是用于患者,所以向患者筹资不能影响其生活为目的。具体的问题还需要专家测算,政府在实际中总结才能逐步完善。对于个人的资信档案建立,必须由政府完善,每年更新等方能让政府筹资顺利完成。
国家筹资的方式,不再多议,但对于患者的筹资,应该是在其治疗结束或一定的治疗周期后进行。对于一定时间后不愿出资的家庭或个人,政府应该强行从其单位或个人账户上扣除,并建立不诚信档案等制约个人信誉。
第二点,政府如何监管。在目前的医疗格局中,政府对医疗卫生的职责是缺失的,监管肯定是无力的,加之对公立和民营的两种极端思想,管理是混乱的。真正的医政法规等法律条文对于所谓的“公立”本身就是一纸空文,毫无任何法律及法规的价值,也就直接导致了所有的“公立”部分单位胆大妄为,违法乱纪,监管困难,而部分民营乘机乱来,从中牟利,对于那些真正想做福利事业的单位或个人,却形成了阻力。因此,管办分开,秉公执法,是保证下一步公平监督,监督到位的基础。是医疗服务走向良性发展的必须。
过去政府的监督是事后监督,而新医改体制我们要求是事前及事后监督。事前的监督应该是在投入总数,规划设置,准入条件,患者就诊时的条件,转诊的条件,报销或补助的标准和单位或个人能力等方面公平,公开把关;事后的监督,应涵盖医疗服务的各个方面,如医疗机构的条件,能力,容量和服务标准,群众评议,发展方向,收费是否合理,政府是否能够满意,政府支付能力是否和医疗机构的服务对应等等。预付费制度改革后,患者能够得到及时救助,看病贵问题应该不会存在,政府对医疗机构的监管更具有话语权。医疗机构的过度医疗会自行受到限制。政府只支付合理的,基本的,必需的和明确的已产生的医疗行为费用,对于过度的,超标准的和不明确的费用,政府可以拒付甚至加大处罚等以规范其行为。
总之,政府勇于承担职责,正确筹资与监管,是医改成功的关键。

二.改革现行的预付费制度,是解决群众看病贵,医疗机构过度追逐利润的关键。
现在的中国卫生界,怪事层出不穷,有过度医疗的500万,100万明星医疗单位,也有见死不救或到处抛弃患者的公立或民营医疗机构,更多见的是一幕幕的无钱医治,到处筹资艰难的辛酸故事,更有无钱医治抢劫和偷盗、卖身或卖器官的故事。这一些到底说明了什么?大家都归罪于中国的医疗费用高,老百姓看不起病。行内就有很多医务人员甚至全体叫冤:我们整日工作,风险又高,工资其实很低,待遇一般,患者的花费有高的,也有低的,其实和国外的比,少的可怜。那么原因在哪里?其实很简单,就在于一个预付费制度造成的恶果。
预付费制度的实施,其实是政府推卸对社会,医疗机构筹资和监管的职责,说白了就是政府不作为。因为患者看病要先付费, 所以医疗机构就不怕经营中的任何风险,因为先付费,钱由医疗机构掌控,所以一些花费患者就必须听从医院的,多收少收医生说了算,没有钱,就是马上很快能筹到钱,你有了急症也要等死,得了大病,因为要先凑钱,所以凑不到钱的患者延误治疗,放弃治疗甚至自杀的随处可见。因为要先付费,导致的延误死亡,医疗纠纷更多。先付费,后治疗,推卸了医疗机构和政府应尽的职责,违背了医德和人文常规,让医务人员背起了黑锅。先付费的优点,就是解决了医疗机构的运转经费问题,医疗机构可以不接受患者和政府的监管,我行我素,政府不需要为了医疗机构的运行经费烦心,患者也就认为没有钱先治病,是不应该的,治不起病是命不好。其实这是政府责任,是制度问题,我们应该改变,而且必须改变,才能从根本上解决看病贵,看不起病的问题。
改革现行的预付费制度,那么,怎么解决患者就诊中所产生的费用问题,就成了医疗机构和政府所关心的大事。要解决这个问题,其实也是能办到的,那就需要政府先解决如下几个问题:1,患者如何支付费用?2,患者支付的标准是多少?3,政府如何监管?这些问题必须制度化,法律化方能解决问题。
1,患者如何支付费用?
首先,如何付费?应该确定,只要患者是急症的,皆应该先救治,治疗结束后或病情稳定后再查验证件,确定要求付费,患者无力支付的,可以申请国家支付,由国家民政部门调查核实执行;个人有支付能力不愿支付的,由医疗机构上报国家规定部门强行支付,但相关国家有关部门必须先行垫付。
其次,慢诊患者,必须先行预约,对于有支付能力的,按实际费用支付就诊,若超出个人支付能力的,亦可以申请国家支付;对于没有支付能力的,可以先到民政部门申请验证
,出具相关手续后,再预约就诊,所产生费用由民政部门支付。
再次,慢诊和急诊无主人员,由医疗机构申请到民政部门,由民政部门核实后出具相关手续,费用由民政支付,治疗结束后送返福利院等单位。
对于患者就诊过程中,凡是已经达到治疗标准的,继续由患者或医务人员形成的过度医疗,占用国家医疗卫生资源的,必须要求个人加倍支付或由医疗机构自行承担。国家不承担相关费用。
相关就诊和付费流程图如下:
慢诊有支付能力的患者→→预约→→规定接诊数量→→确定接诊费用

慢诊无支付能力的,先到民政备案核实,出具证明等,并联网查询↓
慢诊无主患者 住院治疗←←确定治疗方案
↓ ↓ ↓
医疗机构申请民政核实并出示证明 ↓ ↓
↓ 出院 门诊治疗
接诊治疗 ↓ ↓
↓ ↓ →→ ←← ↓
↓ ↓
→ → → → → → → → 发生费用按规定程序支付

无力支付的,由民政支付

2,患者支付的标准是多少?
改革了预付费制度,大家最大的担心是医疗机构的经费是否能够足额按时到位,以保证医疗机构的正常运行。在明确了政府职责后,只要政府按民生工作的需要,制度化后应该不成为一个难题。但紧接着的一个问题就会出现,那就是医疗机构应该怎么确定收费标准?患者到底应该支付多少?后付费,医疗机构会不会乱收费?等等问题。其实,问题只有一个,监管前必须确定医疗机构的收费标准。而且应该全国统一才比较合理。
确定患者的支付标准,就必须了解医疗机构的投资目的和运行成本,运行方式和财务监管方式。我们现在大家都普遍承认,医疗卫生事业是人类的福利事业,是不能够依此用来谋取利润的。也就是说,无论社会投资,或个人投资。亦或国家投资的医疗机构,都不应该牟利,国家应该统一管理模式。有了这个目的,我们就可以确定,医疗机构的利润应该是零,或利润部分全额上缴国家财政。那么,医疗机构的正常运行,是需要成本的,他的成本主要来自于医务人员的劳动工资报酬和国定资产投资成本,维护(修)成本,医疗过程中的药品及材料成本和行政后勤人员的工作报酬成本以及发展资金的需求和人力部门的社会福利成本等等。
作为福利事业的医疗机构,其固定资产应该由国家全额出资,或有社会或个人捐赠出资。因此在制定收费标准成本时应该不考虑此类因素。只要是固定单位的人力资源,同样个人的社会福利也应该是国家出资,单位的日常维护(修)等办公经费也应该是国家的,这样,国家就必须全面严格掌控医疗机构的财务方能有效运行。医疗机构的收取费用只有两大项,那就是医务人员自身的劳动价值和医疗过程中的药品及材料成本以及后勤人员的工资报酬。同时,国家也可以让医疗机构增加收取发展经费成本,以促进医疗机构个体的竞争发展。
药品及材料的价格虚高,一直被认为是百姓看病贵的原因之一。其实,后付费后,国家不怕其虚高。国家支付给医疗机构时,或患者个人支付时,不能按医疗机构给出的价格支付,只按国家统一牌价支付。国家必须从药品和材料的出厂时确定其到医疗机构的统一价位,不应该有地区和不同医疗机构给出不同的价格。凡不是国家统一价位的基本药品和材料,国家和患者一律拒付。对于确需的个人,必须事前申请,个人提前付费。但要严格审查。这样,虚高的药品和材料就不会存在了。
剩下的就是医务人员的劳动报酬和医院发展资金,后勤人员工资等问题。国家应该确定不同医疗机构的行政后勤人员的总数及所占费用比例,并按标准纳入发展资金的经费成本中收取。这样,患者就诊时,只需要支付两大块,一份给医务人员,医疗机构无条件地及时兑付给劳动者,一份交给医疗机构,用于医疗机构发展及后勤人员工资等等。
这样,我们就可以基本有办法确定了医务工作者的劳动报酬。医务工作者是一线工作人员,应该是社会人,自由多点执业,因此,他们的劳动是应该计酬的,在医疗机构内,分为两部分,计量和计时。对于外科临床人员,现有的国家物价收费标准是能够满足医务人员和医疗机构的各项需求的。而对于以门诊医务人员和内科工作人员的,我们就必须按照计量和计时相结合的办法确定收费标准,一般而言,每个特别精力旺盛的工作人员每天按接诊30人计算足矣,否则会导致医疗风险。因此,每月按参照公务员双倍工资约6000元计算,每人每月工作22个工作日计算,则每个工作日医疗机构应该支付此类医务工作者270元以上,每个人员每天接诊30人计算,则双倍计费应该为每次患者支付20元医疗服务费即可。若要多工作,也应该在保证效果的基础上限量。多出处罚为宜。这样,医疗机构和患者与医务人员间的关系就会平衡。各有所得。并在治疗结束后能够得到及时监管和兑现,也能真正意义上让医务工作者多劳多得。同时,水平医德不好的医务人员,受到医疗机构间的挑选和患者的投诉,会加强自身的自律,改变服务的。
医疗机构的收费,主要用于国家补助不足的部分;对于以营利为目的的医疗机构,国家资金及政策要不同。监管同样平等。规范其价格行为等,对于骗取钱财为目的任何医疗机构,皆应该立即取缔,严重的要以欺骗罪等追究相关人员的刑事责任。非营利的机构,在医疗机构的发展,人员聘用,基础设施建设,设备配备等等,皆应该由国家统一调配。财务统一监管。多出的费用必须上交财政,补助不足部分。医疗机构是医生等工作人员的工作平台,医疗机构不许营利,但医务工作者必须“营利”。因此,对所有医务工作者,我们都应该在政策层面考虑他们的处境和收入等,是医改成功的保证。
对于社区和村卫生室的工作人员,由于他们是基层,国家应该按人头付费,每个注册到社区或村卫生所的医务人员名下的患者,其医疗预防和治疗费用皆按人头包干给出,假如每人按100元计算,全国1300多亿已基本够用,每转出一个患者,按月扣除月费用,每转出到上级医院就诊一例扣罚一例月费用,大病转出一样扣罚。不转出延误治疗的则加重处罚;大病转回康复的,则重新计费。
这样,各级医务工作者的待遇基本上也就明晰了,有了政策,谁也不会去追求灰色的收入了。
3,政府如何监管?
有了以上的初步管理思路,政府管理就会更加容易。在付费方式上,比现在的方式更容易监控,事后的监控主要是价格监控,其次是医疗的诊断与治疗的合理性的监控。政府有拒付的权利,就有有效的监控力。患者就不怕过度医疗和医务人员的不负责任。有了统一的付费标准,营利性的医疗机构一样只能是非营利性收费的数倍(3—4倍?),这样政府的监控就非常简单化。而对于每一个医务工作人员,一样能激活工作的热情,又能很好地监控个人的收入与纳税情况等等。
除了以上的监管内容,政府应该分为对医疗机构和医务人员两块监管。对医疗机构的监管主要来自财务的全面控制与业务的经常性考核;而对医务人员的考核与监控主要来自医疗机构和患者的评议。制定细化的监控标准和考核目标,在现有变革的体制下更容易具有可操作性。因此,监管也就是日常工作中的简易事情了。
三. 医生多点自由执业,不再是单位的“奴隶”,是解决老百姓看病难的根本。
有很多人认为,老百姓看病难是因为政府投入不够,医疗机构少造成的。而具有讽刺意义的是,在中国又有很多的公立或民营等医疗机构濒临倒闭,随处可见。社区和村卫生室的建设风风火火,可患者不买账,政府的好意老百姓却不领情,原因何在?其实很简单,医务工作者的积极性没有调动起来。没有调动的根本原因就是现有的人事制度造成的,所有的医务工作者都是单位人,在现有的管理体制下,大家都又成了单位的奴隶。没有几人有很高的工作热情。大家劳动强度很高,但报酬不高,风险却处处随时存在。因此,我们应该放开医务工作者,大家统一归人事部门管理,单位不应该再控制医务人员的行动权利,让所有具备从医执业资质的人员自由选择合适的多个医疗机构,体现个人的多劳部分,能够快速地解决老白姓的看病难问题。同时,由于医务人员间的竞争,能够很好地促进行业的技术进步,提升行业的服务态度的转变,促进医患的良性互动。同时,对所有的医疗机构都是互相竞争的基础上,又有很大的资源共享协调作用,减少社会浪费。
医生多点执业,是历史发展的必然,我们应该让他们体现自身的价值,在自由工作中,他们有更多的话语权,对医疗机构的监管会有更多的促进作用。放开医生多点执业,就必须分清,社区和卫生室有资质的人员都可以去注册独立门诊,都应该纳入统一的“公立”政策保护范围,这样才会有竞争,有公平,老百姓才能得实惠。而医务工作者也可以同时到医疗机构服务,医务工作者待遇必须由医疗机构另行支付。或由患者在治疗结束时自己支付等。医疗机构只收取自己的相应成本等。医务人员开展不同的工作,除个人必须要具备相应的资质外,相应的医疗机构也必须具备相关资质方可以开展工作,以确保患者的安全。
对于边远贫穷地区的管理,政府应该财政包干,让医务人员拿固定费用。投入全部由政府负责解决。政府解决所有医务人员的后顾之忧,并定期招募各种志愿者到边远地区服务。
在我国的现有各种制度中,对于医务人员的行为一直是限制的多,放的少。根本原因是医疗机构的利润来自医务人员的劳动,医务人员是单位的“子民”。是上下级关系,没有“自由”。制度层面,意识层面忽略了,医疗机构是医务人员工作的平台,患者的聚集地,是“媒体”;医疗机构的存在不应该依靠医务人员,应该是国家和社会团体等等;两者不应该是利益关系,只应该是事业关系。医疗机构的发展与存在,应该来自政府的投入与导向,社会福利的需求和社会的捐赠等等,医务人员是独立的社会人,这样才能从根本上解决管理问题,才能真正地放开,解放医务工作者,他们才能真正地,轻松地上场,全身心地投入医改的具体工作中。才能从根本上解决老百姓的看病难问题。
四. 医生在不同点执业的等值化,是解决医务人员劳动积极性的方法之一。
在现在的医疗体系中,我国的医务工作者,由于所处地区,医疗机构的不同,所得到的报酬肯定是不一样的,最关键的是,同样的劳动,可能医务人员的劳动报酬截然不一样,这就直接挫伤了基层和低年资医务工作人员的劳动积极性。比如,一个阑尾炎,在乡镇手术,医生的劳动报酬可能就是几十元,患者花费几百元,而在北京,上海,医务人员可能得到上百元,患者花费几千元,这些都是很常见的,看是合理,其实非常地扭曲了人性,导致社会的不公。作为社会人的医务工作者,有可能为一些欠费或无主病人服务后,医疗机构拒绝支付劳动报酬。这就导致工作人员无心全职服务,敷衍患者,甚至丢弃患者;不同值的结果,基层不愿为,上层忙不完。作为统一的收费标准,无论患者在何处就诊,医务人员在何处接诊,患者支付给医务人员的费用都应该等值,患者无力支付的,政府或医疗机构就应该及时按标准支付给医务人员。患者只需对医疗机构的不同基本材料等区分支付不同的其他差价。医务人员,无论教授或住院医师,只要劳动性质,内容一样,都应该报酬一致。至于结果不同,应该由患者确定,出了差错由个人等承担相关责任比较合适。
只要是等值劳动,基层的同志就会把基层工作干得更好,分流向上的患者;上边的人员就会将更大的劳动做好,基层的工作就会自动下转,让基层人员去做。这有助于医疗的分级管理和人员的有序流动。促进医疗次序的快速好转。
体现等值服务,医务人员必须是社会人,自由流动,那么,分级管理的愿望就能自然形成。无需特多的行政文件和命令,风气自然好转。大家的积极性,尤其是基层人员,会更加高昂。
五. 医疗事故的处理快速化,是解决医务人员具备良好工作环境的基础,是保证社会稳定的必须手段。
在现在的中国医疗界,医闹层出不穷。大家分析原因,各有见解,就是不能解决问题。其实,不管医改怎么改,这都是政府的责任。对于医闹,无外乎医生和患者之间出现了矛盾,要么是效果,要么是经济等问题。其实处理很简单,那就是政府出面及时按制度化解。政府必须在医患之间搭起治疗和处理事故的平台。政府应该先公开,透明地成立有官方、民间、和卫生界共同组成的中间机构。对于所有有医疗纠纷的事件进行公开透明的及时处理,并规定时限,不服的,可以进入司法程序。但不管怎么解决,无论医方或患方,都必须遵纪守法,不得闹事。不管是“医闹”,或是医务人员违规,都必须由公安机关立即强行拘留。并按违法处理。有事说事,双方当事人不能自行解决的,必须立即由一方上报政府调节机构解决。不论那方在医疗机构闹事的,都应该以“违法”处理,强行离开方能确保以后的平安;对于非法的恶意“医闹”,一定要以法律制裁,快速处理,方能确保医疗秩序走向良性循环,才能保证那些居心不良的人员不敢从中作乱,危害社会。
在医闹的处理上,政府必须公平,公正地快速执法,作为一个秩序的强力监护者的身份出现,要求双方在法律的框架下处理事情,同时对弱者实施法律援助等等。只要双方心态正确,没有处理不了的事情。所以,一个良好的医疗环境更需要政府的责任体现。单靠医患任何一方都是不可能实现的。
政府不仅要有经济的投入职责,更有强力维护秩序的职责,不能因为怕事态扩大化而不问事,那样只能越闹越厉害。事态扩大了,只能说明政府处理事情的方法有问题,应该改进,而不是你政府介入的问题。
六. 医疗服务体系的建设中,投资主体与目的的明确,应该是医改必要的方向。
医疗预防应该重视,并独立于医疗服务体系之外,作为公共产品,为政府全额负担,已经取得了共识。
但作为医疗服务的提供者,各医疗机构性质如何确定?服务体系如何建立?一直存在很大的争议。现行的医改方案中,确立了医疗卫生事业是公益性,福利性事业,这一点大家都基本认可。但公益事业,是需要人来做的,因此,也就确立了,医疗机构不应该营利,但医务人员是可以“营利”的。
作为非营利性医疗机构,建设的目的就是为了群众福利,因此,就必须把所有的收入划分成两部分:医务人员的计量或计时收入,立即支付或垫付;医疗机构的成本收入。而对于医疗机构的收入,皆应该上交财政,由国家控制财务运行。并按一定方案监控医疗机构和个人的收支等等。国家全盘投入;而对于以营利为目的的医疗机构,应该定性为营利性,只能服务于高端,收费是非营利的3—4倍等,国家监控其价格、财务及其医疗行为,而不投入。无论营利和非营利性,国家对民营或公立应该一样监管和投入;所要区分的是“真营利性还是假营利性”;无论民营或公立,无论以营利或非营利性出现的医疗机构,只要不是真正做福利事业的,应该立即取缔。以医院为名骗取患者钱财的,应该以诈骗罪处理。
现在的中国,有很多的民营医疗机构和少量的“公立”医疗机构,投资的目的就是为了“赚钱”;所以,市场很乱,没有“福利”可言。对于这样的医疗机构,很多是挂羊头,卖狗肉,国家应该严格分类,该停业的停业,该取缔的取缔;该纳入投入的同样给予投入。
国家对于营利性医疗机构应该全面放开,在规划上、设备准入上和业务上,只要条件达到,就应该放开,为高端人群解决看病难问题。
而对于以非营利性为目标的医疗机构,国家在进行医疗机构设置规划时,应该严格把关,同时,为了加强内部市场的竞争,促进发展,在一定的范围内,不应该只规划一个医疗机构,至少可以规划两个以上的同级医疗机构,以便让社会福利机构或慈善机构或个人投资建设,促进国有单位的管理。在设备准入上,只要不是国家投入资金,无论公立和民营,国家都应该准予购买。只要是为了群众的真福利事业,就应该放开;我们不能因为怕影响了某些单位的业务,而让民间或社会的慈善大门关起来,让更多的无辜者得不到及时救治。数量的增加,只会给百姓带来好处,我们何必惧怕准入呢!这种设备和多种业务的准入制,看是合理,其实,它扼杀了民族产业的发展,加大了公立医疗机构间的垄断,加大了医疗资源的垄断,导致了百姓看病更难和更贵。
因此,在盈利和非盈利性医疗机构间设置多种准入制度,是画蛇添足,多此一举的政策。最终受害的是群众。使原本就垄断难以管理的医疗机构更加飞扬跋扈,难以驾驭。
七:三级医疗网建设不符合国情,是计划经济的产物,是医改的倒退。
很多人认为,中国平穷,老百姓看不起病的另一个原因是,基层医疗网的缺失或瘫痪。其实这只是现实的表面。现在和改革以前,都有三级医疗网,问题解决了吗?没有!我们现在看到的,是大量的国有资产的浪费,百姓看病更难,基层原本能够赊账看病的村医的缺失,好多地方为了让村医合作,集体办医,采取多种极端手段,强行撮合。表面看,村卫生室或社区服务站存在,应该为站区或村里的老百姓看病解决看病难问题;而实际上,在站区或有些村子,相隔距离很远,原来村里的医生离远了,反而看病更难了;同时,强制的结果,没有积极性,也不能体现个人的价值,更导致基层的医疗服务能力下降;而对于乡镇级的医改,由于没有针对专业医务人员的方案,实行全额财政包干或现行的体制,导致医务人员工作积极性不高,设备使用和管理等混乱,内部职工关系紧张等,不利于整体发展;对于县级二级及其以上医院,由于新医改赋予其龙头老大的永恒位置,可以说,飞扬跋扈,不服管理,对待患者服务差,推诿患者,过度医疗等等弊端已经司空见惯,医改三级转诊的梦想很难实现。大家都在维护自己的利益,现实谁也不愿让出自己的有利的业务。基本上讲,三级网的建设理论上是好事,现实中是败笔。
那么,怎么才能构建中国的医疗网?让百姓看得起病呢?我们认为,有些地方不妨还是学习国外的经验为好。对于社区或村卫生室,我们没有必要大量地投入;对于边远平穷地区,凡没有医务人员的地方,政府应该出面建设医疗室,财政包干招募来的医务人员待遇。凡是已有医务人员的地方,只要个人具备国家要求的资质条件,国家就应该准予独立执业,帮助建设治疗室,不论一个地方有多少业务人员,政府都应该给予执业,但所有的业务条件和经济回报也应该是一样的。国家按人头拨付给他们治疗费和预防费用;每个居民都必须注册到一个基层已注册的医生和护理人员名下。居民平常的治疗和预防一律实行免费。大病必须转出到有能力的医疗机构治疗,村或社区医生必须和上级医疗机构预约,没有预约和手续的,按自费处理或不予接诊;患者必须逐级转诊,也可同级转诊。转诊的上级或同级必须具备相应的专业能力,否则必须继续转诊或会诊。对于不按要求转诊的患者,一律按自费处理。凡正常转诊,一律应该先治疗,后付费。对于基层转出人员,应该扣去注册医生的人头付费,而对于转入的应该加上,按月执行。对于转入的需要康复的大病等特殊患者,应该额外增加相应的治疗康复费用等等。假如这样管理,我想,国家能节约很多的医疗费用,基层医务人员的积极性会提高的,服务态度也会很大转变,人员之间的竞争,也会促进他们技术的进步和对医疗安全的正视。我想,卫生部也不需要什么禁令,不许他们买这,干那了!他们需要的就是努力服务的更好,设备投入更少的基础上干好事情。而对于乡镇级建设,政府还是需要民间慈善机构的投入,应该以常见病,多发病的治疗设备需求为基础,投入基本设备和技术力量,按全科急诊模式建设,规划业务范围,对于一些专科性强,没有条件的疾病的检查、治疗和会诊等,必须限定按级转诊,并必须由经治医务人员安排上转或下转。对于不尽职或造成过度医疗的单位和个人,除处罚个人外,对单位也要给予管理上的责任追究。而对于县级医疗机构的建设,除了确定一所具备有科研性质的外,在业务上和基础建设投入上,国家应该规划一至三所同级医疗机构,在急救、慢诊预约和专科治疗上等等平等管理,医务人员在其平台上自由执业,并按规定上下转诊患者等等。对于地方人口多,业务大,经济条件好的乡镇和县级等的医疗机构建设,可以由民间慈善机构建设,也可以由国家建设。而对于业务性强,经济回报慢,业务少的医疗机构,如妇幼保健院、精神病院,儿童医院、康复医院等等,更应该全额由政府出资按规划建设运营。这一点应该与现有的医改意见相反。所有民营营利性医疗机构都不应该纳入建设和转诊范围。国家不负责其人事和资产管理,但监控其财务和业务。
八:医疗广告的产生,是现有医疗体制的产物,是产生医疗欺诈,扰乱医疗市场,坑害群众的根源。
医疗是个严肃的行业,对患者是福利事业,对政府是要求投入资金的。而医疗机构的广告,是为了经济回报,因此,广告与业务的目的是相反的,是行业不应该的行为;因此,从福利事业角度看,应该禁止医疗广告。同时,也应该严格加强分级转诊制度管理,对于以营利为目的的转诊,必须按医德和制度处罚,造成后果的吊销相关人员的从业资质;而对于非专业人员,应该以诈骗论处。
改革了预付费制度,我想医疗广告自然就减少了。
九:管办分开,是确保医改成功,公平、公正执法的基础。是监督监控到位的必须,这一点大家都有共识,不再多言。
十:公共卫生全额由政府投入,并必须加强,已经得到共识,但医疗服务体系不应该纳入公共卫生建设,应该放开,允许社会慈善机构进入造福群众或非慈善机构进入营利等。不再多言。
十一:公共卫生资源的垄断与市场化,是医改的矛盾,是必须解决的问题。
公共卫生资源的垄断,主要表现在医疗院前急救,现有三级转诊,医务人员流动等限制;医疗投入的政策性偏向和各种违背医疗常规的定点,业务限制和资金投入限制等等,尤其是对民间慈善机构独立举办社会福利事业的种种限制,是对医疗垄断的原因;而对民营投资盈利为目的的放开,又是导致医疗市场进一步混乱的诱因。作为公共卫生资源的,除了院前急救,患者转诊的限制外,医疗设备的准入和医务人员的流动,都是公共资源,对以上所有项目的专断限制,都是目前医改的阻力,是导致社会和医疗机构间不平衡发展和产生医疗腐败,导致医疗机构不能正常发展和约束自己的又一深层次的原因。新医改,希望能够有公平的政策、独立有序的急救系统、自由执业的医务人员,合理的付费系统,有序的转诊体系和自由的准入、退出机制,以及医疗机构软硬件的自由准入或公平的投入等,是解决医疗垄断和推进内部市场竞争的必须。也是医改成功的最终需求。要做到资源配置合理,解决看病难和贵,就必须把慈善的大门向民间打开,就必须120独立,不能专属于某一个医疗机构,就必须合理分诊,杜绝医疗欺骗和医疗资源的争夺,就必须让医务人员自由执业,不能成为单位的“奴隶”;就必须对所有的慈善福利医疗机构同等投入与监管,就必须对设备和业务给予宽松的准入等等。
十二:独立法人结构与职工的民主监督真正的科学化,是医疗机构健康发展的必须,更是医改成功的要求。
新医改意见,比较强调医疗机构的法人治理结构,要求独立法人,责权利相结合,促进医疗机构的健康发展,说白了就是给所有公立医疗机构法人权利加大,做事顺利。这一点无可厚非;但笔者更认为,现有国资的负责人权利已经够大,受限制的少,发展的多了,要想管好公立医疗机构,首先不是放权,而是先把合理的,法律化的监督管理程序做好,然后再放开,可能才能奏效。要做到法人治理,首先要确定法人的待遇和奖惩办法,他们管理的是国有资产,在国有资产办福利的同时,怎么要求他们真实地保障国有资产的增值和不流失;财务如何有效监管;法人如何选拔?怎样接受职工的监督?又如何接受上级领导的管理?这些都是现实中的问题。在现在的国有医疗机构中,恐怕有大部分单位都是法人对职工有监督权,而职工多为“奴隶”,没有监督权;现实中,虽然名义上我国的单位职工有合法的监督权,由于制度和法律的缺陷,我们的医务工作人员和其他职工是一样的,无法对单位领导实施有效的监督,职工没有太多的话语权,即使有点发言权,估计也不会起多大的监督作用,所以,领导的行为多是只受上级制约,缺乏太多的职工监督,若不改变现状,赋予职工自由合法的和经常性的,固定程序的监督管理权,那么,一旦放权,所有公立医疗机构可能问题更加严重。因此,实行法人治理结构的基础,应该是群众(职工)监督的法律化,没有监督的权力可怕,没有程序化的职工监督权力一样是不可思议的。


以上是个人的偏激想法,由于时间和资料有限,不能详细展开。现写下,供同行和关心医改的人们笑品。总结起来如下:
患者先看病治疗----然后付费----国家垫资困难和无主人员医疗费---患者由社区或村医生等有序预约分诊---基层国家按人头付费,患者一律免费得到服务-----治疗分级管理,分级转诊----拒绝合作患者自费----对于上级医疗,国家投入基础建设,设备等和困难人群的医疗费用-----患者支付医疗机构和医务人员双重费用----医务人员自由执业----医疗事故的处理快速化、法律化和强制化----政府筹资与监管的法律化与经常化---管办分开---,预防等公共服务体系与医疗服务体系分开----法人治理与职工的监控法律化程序化---医疗广告禁止---公共医疗资源打破垄断----医疗机构举办应该是福利性,向社会福利机构开放,禁止营利行为---医务人员的劳动等值化和价值化-----医疗欺诈和事故处理的法律化等。
#bBsOtHeR&!!000#oLdDaTa&!!我对医疗卫生事业的个人思考:
通过个人近20年的临床实践和对医疗卫生事业及社会的观察,个人得出以下对医改的观点,供大家笑品:
1. 改革现行的预付费制度
2. 医生多点自由执业
3. 医生在不同点执业的等值化
4. 政府筹资与监督的合理化
5. 医疗事故的处理快速化
6. 管办真实地分开
7. 预防与服务体系的相对独立
8. 独立法人结构与职工的民主监督真正的科学化
9. 公共卫生资源的垄断与市场化的明晰
10. 三级医疗网与手术分级管理的科学设置问题
11. 医疗服务体系营利与非营利的问题----投资主体与目的的分类
12. 医疗广告的限制对否
现详述如下:
一. 政府如何筹资与监管?这是所有问题的核心。
在这次新医改的讨论中,大家一致认为,政府的投入不够。其实政府投入不是不够,我看已经够多的了,问题是体制的腐败,资金没有正确地有效使用,重复建设,大量浪费到处可见。但不管怎么说,加大投入是好事,要维持投入,保证正常资金流动,解决免费医疗等所有的问题,那么有效的政府筹资问题就必须法律化。这首先要解决两个问题。1,筹资多少?2,向谁筹资?其次,要解决筹资后资金管理和筹资给谁的问题。
在中国,目前的医疗保险机制,其筹资方式基本是政府行为,其目的是低水平,广覆盖,让大家都来加入保险机制。其特点是较为公平筹资,先由政府和个人出资,依收定支,大家比较平衡。其缺点是筹资不科学,富人过分占有医疗资源,穷人得不到有效的及时医治,资金管理困难,流向有明确的权力因素,市场化调控差,浪费严重。
个人认为,现有模式不会长久,因为他解决不了社会的根本问题。我们认为,要想解决问题,就要把事前筹资变为:事前政府财政筹资及事后政府向当事人个人筹资转变;政府筹资好办,现有的资金量足以满足实际需求,关键看你怎么支付给医疗机构,象现在的模式,再多资金也不够用。至于向个人筹资,这个难度比较大。这首先需要公安系统建立较为完备的户籍系统和较为可靠的个人及家庭收入的经济情况以及个人的社会信誉度等评价系统,并要求定时更新,政府依据每年当地的医疗实际费用总额,扣除政府投入的一部分后,剩余部分应按人均分配的两倍向高于当年各地人均收入的家庭和个人抽取,并以法律的形式确定。政府并直接向患者筹资,对患者进行分类,具体如下:
患者家庭或个人人均年收入设为 : A
当年当地社会人均年收入设为: B
患者当年医疗总花费设为 : C 则
当A<B时,当年个人或家庭的C不支付,但必须申请国家支付。
当A≥B时,若C≤1/3A时,个人或家庭全额支付。
若1/3A≤C≤2A时,个人或家庭支付50%
若C>2A时,则个人支付2A元,但余额部分必须申请国家支付。
国家筹资的目的是用于患者,所以向患者筹资不能影响其生活为目的。具体的问题还需要专家测算,政府在实际中总结才能逐步完善。对于个人的资信档案建立,必须由政府完善,每年更新等方能让政府筹资顺利完成。
国家筹资的方式,不再多议,但对于患者的筹资,应该是在其治疗结束或一定的治疗周期后进行。对于一定时间后不愿出资的家庭或个人,政府应该强行从其单位或个人账户上扣除,并建立不诚信档案等制约个人信誉。
第二点,政府如何监管。在目前的医疗格局中,政府对医疗卫生的职责是缺失的,监管肯定是无力的,加之对公立和民营的两种极端思想,管理是混乱的。真正的医政法规等法律条文对于所谓的“公立”本身就是一纸空文,毫无任何法律及法规的价值,也就直接导致了所有的“公立”部分单位胆大妄为,违法乱纪,监管困难,而部分民营乘机乱来,从中牟利,对于那些真正想做福利事业的单位或个人,却形成了阻力。因此,管办分开,秉公执法,是保证下一步公平监督,监督到位的基础。是医疗服务走向良性发展的必须。
过去政府的监督是事后监督,而新医改体制我们要求是事前及事后监督。事前的监督应该是在投入总数,规划设置,准入条件,患者就诊时的条件,转诊的条件,报销或补助的标准和单位或个人能力等方面公平,公开把关;事后的监督,应涵盖医疗服务的各个方面,如医疗机构的条件,能力,容量和服务标准,群众评议,发展方向,收费是否合理,政府是否能够满意,政府支付能力是否和医疗机构的服务对应等等。预付费制度改革后,患者能够得到及时救助,看病贵问题应该不会存在,政府对医疗机构的监管更具有话语权。医疗机构的过度医疗会自行受到限制。政府只支付合理的,基本的,必需的和明确的已产生的医疗行为费用,对于过度的,超标准的和不明确的费用,政府可以拒付甚至加大处罚等以规范其行为。
总之,政府勇于承担职责,正确筹资与监管,是医改成功的关键。

二.改革现行的预付费制度,是解决群众看病贵,医疗机构过度追逐利润的关键。
现在的中国卫生界,怪事层出不穷,有过度医疗的500万,100万明星医疗单位,也有见死不救或到处抛弃患者的公立或民营医疗机构,更多见的是一幕幕的无钱医治,到处筹资艰难的辛酸故事,更有无钱医治抢劫和偷盗、卖身或卖器官的故事。这一些到底说明了什么?大家都归罪于中国的医疗费用高,老百姓看不起病。行内就有很多医务人员甚至全体叫冤:我们整日工作,风险又高,工资其实很低,待遇一般,患者的花费有高的,也有低的,其实和国外的比,少的可怜。那么原因在哪里?其实很简单,就在于一个预付费制度造成的恶果。
预付费制度的实施,其实是政府推卸对社会,医疗机构筹资和监管的职责,说白了就是政府不作为。因为患者看病要先付费, 所以医疗机构就不怕经营中的任何风险,因为先付费,钱由医疗机构掌控,所以一些花费患者就必须听从医院的,多收少收医生说了算,没有钱,就是马上很快能筹到钱,你有了急症也要等死,得了大病,因为要先凑钱,所以凑不到钱的患者延误治疗,放弃治疗甚至自杀的随处可见。因为要先付费,导致的延误死亡,医疗纠纷更多。先付费,后治疗,推卸了医疗机构和政府应尽的职责,违背了医德和人文常规,让医务人员背起了黑锅。先付费的优点,就是解决了医疗机构的运转经费问题,医疗机构可以不接受患者和政府的监管,我行我素,政府不需要为了医疗机构的运行经费烦心,患者也就认为没有钱先治病,是不应该的,治不起病是命不好。其实这是政府责任,是制度问题,我们应该改变,而且必须改变,才能从根本上解决看病贵,看不起病的问题。
改革现行的预付费制度,那么,怎么解决患者就诊中所产生的费用问题,就成了医疗机构和政府所关心的大事。要解决这个问题,其实也是能办到的,那就需要政府先解决如下几个问题:1,患者如何支付费用?2,患者支付的标准是多少?3,政府如何监管?这些问题必须制度化,法律化方能解决问题。
1,患者如何支付费用?
首先,如何付费?应该确定,只要患者是急症的,皆应该先救治,治疗结束后或病情稳定后再查验证件,确定要求付费,患者无力支付的,可以申请国家支付,由国家民政部门调查核实执行;个人有支付能力不愿支付的,由医疗机构上报国家规定部门强行支付,但相关国家有关部门必须先行垫付。
其次,慢诊患者,必须先行预约,对于有支付能力的,按实际费用支付就诊,若超出个人支付能力的,亦可以申请国家支付;对于没有支付能力的,可以先到民政部门申请验证
,出具相关手续后,再预约就诊,所产生费用由民政部门支付。
再次,慢诊和急诊无主人员,由医疗机构申请到民政部门,由民政部门核实后出具相关手续,费用由民政支付,治疗结束后送返福利院等单位。
对于患者就诊过程中,凡是已经达到治疗标准的,继续由患者或医务人员形成的过度医疗,占用国家医疗卫生资源的,必须要求个人加倍支付或由医疗机构自行承担。国家不承担相关费用。
相关就诊和付费流程图如下:
慢诊有支付能力的患者→→预约→→规定接诊数量→→确定接诊费用

慢诊无支付能力的,先到民政备案核实,出具证明等,并联网查询↓
慢诊无主患者 住院治疗←←确定治疗方案
↓ ↓ ↓
医疗机构申请民政核实并出示证明 ↓ ↓
↓ 出院 门诊治疗
接诊治疗 ↓ ↓
↓ ↓ →→ ←← ↓
↓ ↓
→ → → → → → → → 发生费用按规定程序支付

无力支付的,由民政支付

2,患者支付的标准是多少?
改革了预付费制度,大家最大的担心是医疗机构的经费是否能够足额按时到位,以保证医疗机构的正常运行。在明确了政府职责后,只要政府按民生工作的需要,制度化后应该不成为一个难题。但紧接着的一个问题就会出现,那就是医疗机构应该怎么确定收费标准?患者到底应该支付多少?后付费,医疗机构会不会乱收费?等等问题。其实,问题只有一个,监管前必须确定医疗机构的收费标准。而且应该全国统一才比较合理。
确定患者的支付标准,就必须了解医疗机构的投资目的和运行成本,运行方式和财务监管方式。我们现在大家都普遍承认,医疗卫生事业是人类的福利事业,是不能够依此用来谋取利润的。也就是说,无论社会投资,或个人投资。亦或国家投资的医疗机构,都不应该牟利,国家应该统一管理模式。有了这个目的,我们就可以确定,医疗机构的利润应该是零,或利润部分全额上缴国家财政。那么,医疗机构的正常运行,是需要成本的,他的成本主要来自于医务人员的劳动工资报酬和国定资产投资成本,维护(修)成本,医疗过程中的药品及材料成本和行政后勤人员的工作报酬成本以及发展资金的需求和人力部门的社会福利成本等等。
作为福利事业的医疗机构,其固定资产应该由国家全额出资,或有社会或个人捐赠出资。因此在制定收费标准成本时应该不考虑此类因素。只要是固定单位的人力资源,同样个人的社会福利也应该是国家出资,单位的日常维护(修)等办公经费也应该是国家的,这样,国家就必须全面严格掌控医疗机构的财务方能有效运行。医疗机构的收取费用只有两大项,那就是医务人员自身的劳动价值和医疗过程中的药品及材料成本以及后勤人员的工资报酬。同时,国家也可以让医疗机构增加收取发展经费成本,以促进医疗机构个体的竞争发展。
药品及材料的价格虚高,一直被认为是百姓看病贵的原因之一。其实,后付费后,国家不怕其虚高。国家支付给医疗机构时,或患者个人支付时,不能按医疗机构给出的价格支付,只按国家统一牌价支付。国家必须从药品和材料的出厂时确定其到医疗机构的统一价位,不应该有地区和不同医疗机构给出不同的价格。凡不是国家统一价位的基本药品和材料,国家和患者一律拒付。对于确需的个人,必须事前申请,个人提前付费。但要严格审查。这样,虚高的药品和材料就不会存在了。
剩下的就是医务人员的劳动报酬和医院发展资金,后勤人员工资等问题。国家应该确定不同医疗机构的行政后勤人员的总数及所占费用比例,并按标准纳入发展资金的经费成本中收取。这样,患者就诊时,只需要支付两大块,一份给医务人员,医疗机构无条件地及时兑付给劳动者,一份交给医疗机构,用于医疗机构发展及后勤人员工资等等。
这样,我们就可以基本有办法确定了医务工作者的劳动报酬。医务工作者是一线工作人员,应该是社会人,自由多点执业,因此,他们的劳动是应该计酬的,在医疗机构内,分为两部分,计量和计时。对于外科临床人员,现有的国家物价收费标准是能够满足医务人员和医疗机构的各项需求的。而对于以门诊医务人员和内科工作人员的,我们就必须按照计量和计时相结合的办法确定收费标准,一般而言,每个特别精力旺盛的工作人员每天按接诊30人计算足矣,否则会导致医疗风险。因此,每月按参照公务员双倍工资约6000元计算,每人每月工作22个工作日计算,则每个工作日医疗机构应该支付此类医务工作者270元以上,每个人员每天接诊30人计算,则双倍计费应该为每次患者支付20元医疗服务费即可。若要多工作,也应该在保证效果的基础上限量。多出处罚为宜。这样,医疗机构和患者与医务人员间的关系就会平衡。各有所得。并在治疗结束后能够得到及时监管和兑现,也能真正意义上让医务工作者多劳多得。同时,水平医德不好的医务人员,受到医疗机构间的挑选和患者的投诉,会加强自身的自律,改变服务的。
医疗机构的收费,主要用于国家补助不足的部分;对于以营利为目的的医疗机构,国家资金及政策要不同。监管同样平等。规范其价格行为等,对于骗取钱财为目的任何医疗机构,皆应该立即取缔,严重的要以欺骗罪等追究相关人员的刑事责任。非营利的机构,在医疗机构的发展,人员聘用,基础设施建设,设备配备等等,皆应该由国家统一调配。财务统一监管。多出的费用必须上交财政,补助不足部分。医疗机构是医生等工作人员的工作平台,医疗机构不许营利,但医务工作者必须“营利”。因此,对所有医务工作者,我们都应该在政策层面考虑他们的处境和收入等,是医改成功的保证。
对于社区和村卫生室的工作人员,由于他们是基层,国家应该按人头付费,每个注册到社区或村卫生所的医务人员名下的患者,其医疗预防和治疗费用皆按人头包干给出,假如每人按100元计算,全国1300多亿已基本够用,每转出一个患者,按月扣除月费用,每转出到上级医院就诊一例扣罚一例月费用,大病转出一样扣罚。不转出延误治疗的则加重处罚;大病转回康复的,则重新计费。
这样,各级医务工作者的待遇基本上也就明晰了,有了政策,谁也不会去追求灰色的收入了。
3,政府如何监管?
有了以上的初步管理思路,政府管理就会更加容易。在付费方式上,比现在的方式更容易监控,事后的监控主要是价格监控,其次是医疗的诊断与治疗的合理性的监控。政府有拒付的权利,就有有效的监控力。患者就不怕过度医疗和医务人员的不负责任。有了统一的付费标准,营利性的医疗机构一样只能是非营利性收费的数倍(3—4倍?),这样政府的监控就非常简单化。而对于每一个医务工作人员,一样能激活工作的热情,又能很好地监控个人的收入与纳税情况等等。
除了以上的监管内容,政府应该分为对医疗机构和医务人员两块监管。对医疗机构的监管主要来自财务的全面控制与业务的经常性考核;而对医务人员的考核与监控主要来自医疗机构和患者的评议。制定细化的监控标准和考核目标,在现有变革的体制下更容易具有可操作性。因此,监管也就是日常工作中的简易事情了。
三. 医生多点自由执业,不再是单位的“奴隶”,是解决老百姓看病难的根本。
有很多人认为,老百姓看病难是因为政府投入不够,医疗机构少造成的。而具有讽刺意义的是,在中国又有很多的公立或民营等医疗机构濒临倒闭,随处可见。社区和村卫生室的建设风风火火,可患者不买账,政府的好意老百姓却不领情,原因何在?其实很简单,医务工作者的积极性没有调动起来。没有调动的根本原因就是现有的人事制度造成的,所有的医务工作者都是单位人,在现有的管理体制下,大家都又成了单位的奴隶。没有几人有很高的工作热情。大家劳动强度很高,但报酬不高,风险却处处随时存在。因此,我们应该放开医务工作者,大家统一归人事部门管理,单位不应该再控制医务人员的行动权利,让所有具备从医执业资质的人员自由选择合适的多个医疗机构,体现个人的多劳部分,能够快速地解决老白姓的看病难问题。同时,由于医务人员间的竞争,能够很好地促进行业的技术进步,提升行业的服务态度的转变,促进医患的良性互动。同时,对所有的医疗机构都是互相竞争的基础上,又有很大的资源共享协调作用,减少社会浪费。
医生多点执业,是历史发展的必然,我们应该让他们体现自身的价值,在自由工作中,他们有更多的话语权,对医疗机构的监管会有更多的促进作用。放开医生多点执业,就必须分清,社区和卫生室有资质的人员都可以去注册独立门诊,都应该纳入统一的“公立”政策保护范围,这样才会有竞争,有公平,老百姓才能得实惠。而医务工作者也可以同时到医疗机构服务,医务工作者待遇必须由医疗机构另行支付。或由患者在治疗结束时自己支付等。医疗机构只收取自己的相应成本等。医务人员开展不同的工作,除个人必须要具备相应的资质外,相应的医疗机构也必须具备相关资质方可以开展工作,以确保患者的安全。
对于边远贫穷地区的管理,政府应该财政包干,让医务人员拿固定费用。投入全部由政府负责解决。政府解决所有医务人员的后顾之忧,并定期招募各种志愿者到边远地区服务。
在我国的现有各种制度中,对于医务人员的行为一直是限制的多,放的少。根本原因是医疗机构的利润来自医务人员的劳动,医务人员是单位的“子民”。是上下级关系,没有“自由”。制度层面,意识层面忽略了,医疗机构是医务人员工作的平台,患者的聚集地,是“媒体”;医疗机构的存在不应该依靠医务人员,应该是国家和社会团体等等;两者不应该是利益关系,只应该是事业关系。医疗机构的发展与存在,应该来自政府的投入与导向,社会福利的需求和社会的捐赠等等,医务人员是独立的社会人,这样才能从根本上解决管理问题,才能真正地放开,解放医务工作者,他们才能真正地,轻松地上场,全身心地投入医改的具体工作中。才能从根本上解决老百姓的看病难问题。
四. 医生在不同点执业的等值化,是解决医务人员劳动积极性的方法之一。
在现在的医疗体系中,我国的医务工作者,由于所处地区,医疗机构的不同,所得到的报酬肯定是不一样的,最关键的是,同样的劳动,可能医务人员的劳动报酬截然不一样,这就直接挫伤了基层和低年资医务工作人员的劳动积极性。比如,一个阑尾炎,在乡镇手术,医生的劳动报酬可能就是几十元,患者花费几百元,而在北京,上海,医务人员可能得到上百元,患者花费几千元,这些都是很常见的,看是合理,其实非常地扭曲了人性,导致社会的不公。作为社会人的医务工作者,有可能为一些欠费或无主病人服务后,医疗机构拒绝支付劳动报酬。这就导致工作人员无心全职服务,敷衍患者,甚至丢弃患者;不同值的结果,基层不愿为,上层忙不完。作为统一的收费标准,无论患者在何处就诊,医务人员在何处接诊,患者支付给医务人员的费用都应该等值,患者无力支付的,政府或医疗机构就应该及时按标准支付给医务人员。患者只需对医疗机构的不同基本材料等区分支付不同的其他差价。医务人员,无论教授或住院医师,只要劳动性质,内容一样,都应该报酬一致。至于结果不同,应该由患者确定,出了差错由个人等承担相关责任比较合适。
只要是等值劳动,基层的同志就会把基层工作干得更好,分流向上的患者;上边的人员就会将更大的劳动做好,基层的工作就会自动下转,让基层人员去做。这有助于医疗的分级管理和人员的有序流动。促进医疗次序的快速好转。
体现等值服务,医务人员必须是社会人,自由流动,那么,分级管理的愿望就能自然形成。无需特多的行政文件和命令,风气自然好转。大家的积极性,尤其是基层人员,会更加高昂。
五. 医疗事故的处理快速化,是解决医务人员具备良好工作环境的基础,是保证社会稳定的必须手段。
在现在的中国医疗界,医闹层出不穷。大家分析原因,各有见解,就是不能解决问题。其实,不管医改怎么改,这都是政府的责任。对于医闹,无外乎医生和患者之间出现了矛盾,要么是效果,要么是经济等问题。其实处理很简单,那就是政府出面及时按制度化解。政府必须在医患之间搭起治疗和处理事故的平台。政府应该先公开,透明地成立有官方、民间、和卫生界共同组成的中间机构。对于所有有医疗纠纷的事件进行公开透明的及时处理,并规定时限,不服的,可以进入司法程序。但不管怎么解决,无论医方或患方,都必须遵纪守法,不得闹事。不管是“医闹”,或是医务人员违规,都必须由公安机关立即强行拘留。并按违法处理。有事说事,双方当事人不能自行解决的,必须立即由一方上报政府调节机构解决。不论那方在医疗机构闹事的,都应该以“违法”处理,强行离开方能确保以后的平安;对于非法的恶意“医闹”,一定要以法律制裁,快速处理,方能确保医疗秩序走向良性循环,才能保证那些居心不良的人员不敢从中作乱,危害社会。
在医闹的处理上,政府必须公平,公正地快速执法,作为一个秩序的强力监护者的身份出现,要求双方在法律的框架下处理事情,同时对弱者实施法律援助等等。只要双方心态正确,没有处理不了的事情。所以,一个良好的医疗环境更需要政府的责任体现。单靠医患任何一方都是不可能实现的。
政府不仅要有经济的投入职责,更有强力维护秩序的职责,不能因为怕事态扩大化而不问事,那样只能越闹越厉害。事态扩大了,只能说明政府处理事情的方法有问题,应该改进,而不是你政府介入的问题。
六. 医疗服务体系的建设中,投资主体与目的的明确,应该是医改必要的方向。
医疗预防应该重视,并独立于医疗服务体系之外,作为公共产品,为政府全额负担,已经取得了共识。
但作为医疗服务的提供者,各医疗机构性质如何确定?服务体系如何建立?一直存在很大的争议。现行的医改方案中,确立了医疗卫生事业是公益性,福利性事业,这一点大家都基本认可。但公益事业,是需要人来做的,因此,也就确立了,医疗机构不应该营利,但医务人员是可以“营利”的。
作为非营利性医疗机构,建设的目的就是为了群众福利,因此,就必须把所有的收入划分成两部分:医务人员的计量或计时收入,立即支付或垫付;医疗机构的成本收入。而对于医疗机构的收入,皆应该上交财政,由国家控制财务运行。并按一定方案监控医疗机构和个人的收支等等。国家全盘投入;而对于以营利为目的的医疗机构,应该定性为营利性,只能服务于高端,收费是非营利的3—4倍等,国家监控其价格、财务及其医疗行为,而不投入。无论营利和非营利性,国家对民营或公立应该一样监管和投入;所要区分的是“真营利性还是假营利性”;无论民营或公立,无论以营利或非营利性出现的医疗机构,只要不是真正做福利事业的,应该立即取缔。以医院为名骗取患者钱财的,应该以诈骗罪处理。
现在的中国,有很多的民营医疗机构和少量的“公立”医疗机构,投资的目的就是为了“赚钱”;所以,市场很乱,没有“福利”可言。对于这样的医疗机构,很多是挂羊头,卖狗肉,国家应该严格分类,该停业的停业,该取缔的取缔;该纳入投入的同样给予投入。
国家对于营利性医疗机构应该全面放开,在规划上、设备准入上和业务上,只要条件达到,就应该放开,为高端人群解决看病难问题。
而对于以非营利性为目标的医疗机构,国家在进行医疗机构设置规划时,应该严格把关,同时,为了加强内部市场的竞争,促进发展,在一定的范围内,不应该只规划一个医疗机构,至少可以规划两个以上的同级医疗机构,以便让社会福利机构或慈善机构或个人投资建设,促进国有单位的管理。在设备准入上,只要不是国家投入资金,无论公立和民营,国家都应该准予购买。只要是为了群众的真福利事业,就应该放开;我们不能因为怕影响了某些单位的业务,而让民间或社会的慈善大门关起来,让更多的无辜者得不到及时救治。数量的增加,只会给百姓带来好处,我们何必惧怕准入呢!这种设备和多种业务的准入制,看是合理,其实,它扼杀了民族产业的发展,加大了公立医疗机构间的垄断,加大了医疗资源的垄断,导致了百姓看病更难和更贵。
因此,在盈利和非盈利性医疗机构间设置多种准入制度,是画蛇添足,多此一举的政策。最终受害的是群众。使原本就垄断难以管理的医疗机构更加飞扬跋扈,难以驾驭。
七:三级医疗网建设不符合国情,是计划经济的产物,是医改的倒退。
很多人认为,中国平穷,老百姓看不起病的另一个原因是,基层医疗网的缺失或瘫痪。其实这只是现实的表面。现在和改革以前,都有三级医疗网,问题解决了吗?没有!我们现在看到的,是大量的国有资产的浪费,百姓看病更难,基层原本能够赊账看病的村医的缺失,好多地方为了让村医合作,集体办医,采取多种极端手段,强行撮合。表面看,村卫生室或社区服务站存在,应该为站区或村里的老百姓看病解决看病难问题;而实际上,在站区或有些村子,相隔距离很远,原来村里的医生离远了,反而看病更难了;同时,强制的结果,没有积极性,也不能体现个人的价值,更导致基层的医疗服务能力下降;而对于乡镇级的医改,由于没有针对专业医务人员的方案,实行全额财政包干或现行的体制,导致医务人员工作积极性不高,设备使用和管理等混乱,内部职工关系紧张等,不利于整体发展;对于县级二级及其以上医院,由于新医改赋予其龙头老大的永恒位置,可以说,飞扬跋扈,不服管理,对待患者服务差,推诿患者,过度医疗等等弊端已经司空见惯,医改三级转诊的梦想很难实现。大家都在维护自己的利益,现实谁也不愿让出自己的有利的业务。基本上讲,三级网的建设理论上是好事,现实中是败笔。
那么,怎么才能构建中国的医疗网?让百姓看得起病呢?我们认为,有些地方不妨还是学习国外的经验为好。对于社区或村卫生室,我们没有必要大量地投入;对于边远平穷地区,凡没有医务人员的地方,政府应该出面建设医疗室,财政包干招募来的医务人员待遇。凡是已有医务人员的地方,只要个人具备国家要求的资质条件,国家就应该准予独立执业,帮助建设治疗室,不论一个地方有多少业务人员,政府都应该给予执业,但所有的业务条件和经济回报也应该是一样的。国家按人头拨付给他们治疗费和预防费用;每个居民都必须注册到一个基层已注册的医生和护理人员名下。居民平常的治疗和预防一律实行免费。大病必须转出到有能力的医疗机构治疗,村或社区医生必须和上级医疗机构预约,没有预约和手续的,按自费处理或不予接诊;患者必须逐级转诊,也可同级转诊。转诊的上级或同级必须具备相应的专业能力,否则必须继续转诊或会诊。对于不按要求转诊的患者,一律按自费处理。凡正常转诊,一律应该先治疗,后付费。对于基层转出人员,应该扣去注册医生的人头付费,而对于转入的应该加上,按月执行。对于转入的需要康复的大病等特殊患者,应该额外增加相应的治疗康复费用等等。假如这样管理,我想,国家能节约很多的医疗费用,基层医务人员的积极性会提高的,服务态度也会很大转变,人员之间的竞争,也会促进他们技术的进步和对医疗安全的正视。我想,卫生部也不需要什么禁令,不许他们买这,干那了!他们需要的就是努力服务的更好,设备投入更少的基础上干好事情。而对于乡镇级建设,政府还是需要民间慈善机构的投入,应该以常见病,多发病的治疗设备需求为基础,投入基本设备和技术力量,按全科急诊模式建设,规划业务范围,对于一些专科性强,没有条件的疾病的检查、治疗和会诊等,必须限定按级转诊,并必须由经治医务人员安排上转或下转。对于不尽职或造成过度医疗的单位和个人,除处罚个人外,对单位也要给予管理上的责任追究。而对于县级医疗机构的建设,除了确定一所具备有科研性质的外,在业务上和基础建设投入上,国家应该规划一至三所同级医疗机构,在急救、慢诊预约和专科治疗上等等平等管理,医务人员在其平台上自由执业,并按规定上下转诊患者等等。对于地方人口多,业务大,经济条件好的乡镇和县级等的医疗机构建设,可以由民间慈善机构建设,也可以由国家建设。而对于业务性强,经济回报慢,业务少的医疗机构,如妇幼保健院、精神病院,儿童医院、康复医院等等,更应该全额由政府出资按规划建设运营。这一点应该与现有的医改意见相反。所有民营营利性医疗机构都不应该纳入建设和转诊范围。国家不负责其人事和资产管理,但监控其财务和业务。
八:医疗广告的产生,是现有医疗体制的产物,是产生医疗欺诈,扰乱医疗市场,坑害群众的根源。
医疗是个严肃的行业,对患者是福利事业,对政府是要求投入资金的。而医疗机构的广告,是为了经济回报,因此,广告与业务的目的是相反的,是行业不应该的行为;因此,从福利事业角度看,应该禁止医疗广告。同时,也应该严格加强分级转诊制度管理,对于以营利为目的的转诊,必须按医德和制度处罚,造成后果的吊销相关人员的从业资质;而对于非专业人员,应该以诈骗论处。
改革了预付费制度,我想医疗广告自然就减少了。
九:管办分开,是确保医改成功,公平、公正执法的基础。是监督监控到位的必须,这一点大家都有共识,不再多言。
十:公共卫生全额由政府投入,并必须加强,已经得到共识,但医疗服务体系不应该纳入公共卫生建设,应该放开,允许社会慈善机构进入造福群众或非慈善机构进入营利等。不再多言。
十一:公共卫生资源的垄断与市场化,是医改的矛盾,是必须解决的问题。
公共卫生资源的垄断,主要表现在医疗院前急救,现有三级转诊,医务人员流动等限制;医疗投入的政策性偏向和各种违背医疗常规的定点,业务限制和资金投入限制等等,尤其是对民间慈善机构独立举办社会福利事业的种种限制,是对医疗垄断的原因;而对民营投资盈利为目的的放开,又是导致医疗市场进一步混乱的诱因。作为公共卫生资源的,除了院前急救,患者转诊的限制外,医疗设备的准入和医务人员的流动,都是公共资源,对以上所有项目的专断限制,都是目前医改的阻力,是导致社会和医疗机构间不平衡发展和产生医疗腐败,导致医疗机构不能正常发展和约束自己的又一深层次的原因。新医改,希望能够有公平的政策、独立有序的急救系统、自由执业的医务人员,合理的付费系统,有序的转诊体系和自由的准入、退出机制,以及医疗机构软硬件的自由准入或公平的投入等,是解决医疗垄断和推进内部市场竞争的必须。也是医改成功的最终需求。要做到资源配置合理,解决看病难和贵,就必须把慈善的大门向民间打开,就必须120独立,不能专属于某一个医疗机构,就必须合理分诊,杜绝医疗欺骗和医疗资源的争夺,就必须让医务人员自由执业,不能成为单位的“奴隶”;就必须对所有的慈善福利医疗机构同等投入与监管,就必须对设备和业务给予宽松的准入等等。
十二:独立法人结构与职工的民主监督真正的科学化,是医疗机构健康发展的必须,更是医改成功的要求。
新医改意见,比较强调医疗机构的法人治理结构,要求独立法人,责权利相结合,促进医疗机构的健康发展,说白了就是给所有公立医疗机构法人权利加大,做事顺利。这一点无可厚非;但笔者更认为,现有国资的负责人权利已经够大,受限制的少,发展的多了,要想管好公立医疗机构,首先不是放权,而是先把合理的,法律化的监督管理程序做好,然后再放开,可能才能奏效。要做到法人治理,首先要确定法人的待遇和奖惩办法,他们管理的是国有资产,在国有资产办福利的同时,怎么要求他们真实地保障国有资产的增值和不流失;财务如何有效监管;法人如何选拔?怎样接受职工的监督?又如何接受上级领导的管理?这些都是现实中的问题。在现在的国有医疗机构中,恐怕有大部分单位都是法人对职工有监督权,而职工多为“奴隶”,没有监督权;现实中,虽然名义上我国的单位职工有合法的监督权,由于制度和法律的缺陷,我们的医务工作人员和其他职工是一样的,无法对单位领导实施有效的监督,职工没有太多的话语权,即使有点发言权,估计也不会起多大的监督作用,所以,领导的行为多是只受上级制约,缺乏太多的职工监督,若不改变现状,赋予职工自由合法的和经常性的,固定程序的监督管理权,那么,一旦放权,所有公立医疗机构可能问题更加严重。因此,实行法人治理结构的基础,应该是群众(职工)监督的法律化,没有监督的权力可怕,没有程序化的职工监督权力一样是不可思议的。


以上是个人的偏激想法,由于时间和资料有限,不能详细展开。现写下,供同行和关心医改的人们笑品。总结起来如下:
患者先看病治疗----然后付费----国家垫资困难和无主人员医疗费---患者由社区或村医生等有序预约分诊---基层国家按人头付费,患者一律免费得到服务-----治疗分级管理,分级转诊----拒绝合作患者自费----对于上级医疗,国家投入基础建设,设备等和困难人群的医疗费用-----患者支付医疗机构和医务人员双重费用----医务人员自由执业----医疗事故的处理快速化、法律化和强制化----政府筹资与监管的法律化与经常化---管办分开---,预防等公共服务体系与医疗服务体系分开----法人治理与职工的监控法律化程序化---医疗广告禁止---公共医疗资源打破垄断----医疗机构举办应该是福利性,向社会福利机构开放,禁止营利行为---医务人员的劳动等值化和价值化-----医疗欺诈和事故处理的法律化等。
#bBsOtHeR&!!000#oLdDaTa&!!我对医疗卫生事业的个人思考:
通过个人近20年的临床实践和对医疗卫生事业及社会的观察,个人得出以下对医改的观点,供大家笑品:
1. 改革现行的预付费制度
2. 医生多点自由执业
3. 医生在不同点执业的等值化
4. 政府筹资与监督的合理化
5. 医疗事故的处理快速化
6. 管办真实地分开
7. 预防与服务体系的相对独立
8. 独立法人结构与职工的民主监督真正的科学化
9. 公共卫生资源的垄断与市场化的明晰
10. 三级医疗网与手术分级管理的科学设置问题
11. 医疗服务体系营利与非营利的问题----投资主体与目的的分类
12. 医疗广告的限制对否
现详述如下:
一. 政府如何筹资与监管?这是所有问题的核心。
在这次新医改的讨论中,大家一致认为,政府的投入不够。其实政府投入不是不够,我看已经够多的了,问题是体制的腐败,资金没有正确地有效使用,重复建设,大量浪费到处可见。但不管怎么说,加大投入是好事,要维持投入,保证正常资金流动,解决免费医疗等所有的问题,那么有效的政府筹资问题就必须法律化。这首先要解决两个问题。1,筹资多少?2,向谁筹资?其次,要解决筹资后资金管理和筹资给谁的问题。
在中国,目前的医疗保险机制,其筹资方式基本是政府行为,其目的是低水平,广覆盖,让大家都来加入保险机制。其特点是较为公平筹资,先由政府和个人出资,依收定支,大家比较平衡。其缺点是筹资不科学,富人过分占有医疗资源,穷人得不到有效的及时医治,资金管理困难,流向有明确的权力因素,市场化调控差,浪费严重。
个人认为,现有模式不会长久,因为他解决不了社会的根本问题。我们认为,要想解决问题,就要把事前筹资变为:事前政府财政筹资及事后政府向当事人个人筹资转变;政府筹资好办,现有的资金量足以满足实际需求,关键看你怎么支付给医疗机构,象现在的模式,再多资金也不够用。至于向个人筹资,这个难度比较大。这首先需要公安系统建立较为完备的户籍系统和较为可靠的个人及家庭收入的经济情况以及个人的社会信誉度等评价系统,并要求定时更新,政府依据每年当地的医疗实际费用总额,扣除政府投入的一部分后,剩余部分应按人均分配的两倍向高于当年各地人均收入的家庭和个人抽取,并以法律的形式确定。政府并直接向患者筹资,对患者进行分类,具体如下:
患者家庭或个人人均年收入设为 : A
当年当地社会人均年收入设为: B
患者当年医疗总花费设为 : C 则
当A<B时,当年个人或家庭的C不支付,但必须申请国家支付。
当A≥B时,若C≤1/3A时,个人或家庭全额支付。
若1/3A≤C≤2A时,个人或家庭支付50%
若C>2A时,则个人支付2A元,但余额部分必须申请国家支付。
国家筹资的目的是用于患者,所以向患者筹资不能影响其生活为目的。具体的问题还需要专家测算,政府在实际中总结才能逐步完善。对于个人的资信档案建立,必须由政府完善,每年更新等方能让政府筹资顺利完成。
国家筹资的方式,不再多议,但对于患者的筹资,应该是在其治疗结束或一定的治疗周期后进行。对于一定时间后不愿出资的家庭或个人,政府应该强行从其单位或个人账户上扣除,并建立不诚信档案等制约个人信誉。
第二点,政府如何监管。在目前的医疗格局中,政府对医疗卫生的职责是缺失的,监管肯定是无力的,加之对公立和民营的两种极端思想,管理是混乱的。真正的医政法规等法律条文对于所谓的“公立”本身就是一纸空文,毫无任何法律及法规的价值,也就直接导致了所有的“公立”部分单位胆大妄为,违法乱纪,监管困难,而部分民营乘机乱来,从中牟利,对于那些真正想做福利事业的单位或个人,却形成了阻力。因此,管办分开,秉公执法,是保证下一步公平监督,监督到位的基础。是医疗服务走向良性发展的必须。
过去政府的监督是事后监督,而新医改体制我们要求是事前及事后监督。事前的监督应该是在投入总数,规划设置,准入条件,患者就诊时的条件,转诊的条件,报销或补助的标准和单位或个人能力等方面公平,公开把关;事后的监督,应涵盖医疗服务的各个方面,如医疗机构的条件,能力,容量和服务标准,群众评议,发展方向,收费是否合理,政府是否能够满意,政府支付能力是否和医疗机构的服务对应等等。预付费制度改革后,患者能够得到及时救助,看病贵问题应该不会存在,政府对医疗机构的监管更具有话语权。医疗机构的过度医疗会自行受到限制。政府只支付合理的,基本的,必需的和明确的已产生的医疗行为费用,对于过度的,超标准的和不明确的费用,政府可以拒付甚至加大处罚等以规范其行为。
总之,政府勇于承担职责,正确筹资与监管,是医改成功的关键。

二.改革现行的预付费制度,是解决群众看病贵,医疗机构过度追逐利润的关键。
现在的中国卫生界,怪事层出不穷,有过度医疗的500万,100万明星医疗单位,也有见死不救或到处抛弃患者的公立或民营医疗机构,更多见的是一幕幕的无钱医治,到处筹资艰难的辛酸故事,更有无钱医治抢劫和偷盗、卖身或卖器官的故事。这一些到底说明了什么?大家都归罪于中国的医疗费用高,老百姓看不起病。行内就有很多医务人员甚至全体叫冤:我们整日工作,风险又高,工资其实很低,待遇一般,患者的花费有高的,也有低的,其实和国外的比,少的可怜。那么原因在哪里?其实很简单,就在于一个预付费制度造成的恶果。
预付费制度的实施,其实是政府推卸对社会,医疗机构筹资和监管的职责,说白了就是政府不作为。因为患者看病要先付费, 所以医疗机构就不怕经营中的任何风险,因为先付费,钱由医疗机构掌控,所以一些花费患者就必须听从医院的,多收少收医生说了算,没有钱,就是马上很快能筹到钱,你有了急症也要等死,得了大病,因为要先凑钱,所以凑不到钱的患者延误治疗,放弃治疗甚至自杀的随处可见。因为要先付费,导致的延误死亡,医疗纠纷更多。先付费,后治疗,推卸了医疗机构和政府应尽的职责,违背了医德和人文常规,让医务人员背起了黑锅。先付费的优点,就是解决了医疗机构的运转经费问题,医疗机构可以不接受患者和政府的监管,我行我素,政府不需要为了医疗机构的运行经费烦心,患者也就认为没有钱先治病,是不应该的,治不起病是命不好。其实这是政府责任,是制度问题,我们应该改变,而且必须改变,才能从根本上解决看病贵,看不起病的问题。
改革现行的预付费制度,那么,怎么解决患者就诊中所产生的费用问题,就成了医疗机构和政府所关心的大事。要解决这个问题,其实也是能办到的,那就需要政府先解决如下几个问题:1,患者如何支付费用?2,患者支付的标准是多少?3,政府如何监管?这些问题必须制度化,法律化方能解决问题。
1,患者如何支付费用?
首先,如何付费?应该确定,只要患者是急症的,皆应该先救治,治疗结束后或病情稳定后再查验证件,确定要求付费,患者无力支付的,可以申请国家支付,由国家民政部门调查核实执行;个人有支付能力不愿支付的,由医疗机构上报国家规定部门强行支付,但相关国家有关部门必须先行垫付。
其次,慢诊患者,必须先行预约,对于有支付能力的,按实际费用支付就诊,若超出个人支付能力的,亦可以申请国家支付;对于没有支付能力的,可以先到民政部门申请验证
,出具相关手续后,再预约就诊,所产生费用由民政部门支付。
再次,慢诊和急诊无主人员,由医疗机构申请到民政部门,由民政部门核实后出具相关手续,费用由民政支付,治疗结束后送返福利院等单位。
对于患者就诊过程中,凡是已经达到治疗标准的,继续由患者或医务人员形成的过度医疗,占用国家医疗卫生资源的,必须要求个人加倍支付或由医疗机构自行承担。国家不承担相关费用。
相关就诊和付费流程图如下:
慢诊有支付能力的患者→→预约→→规定接诊数量→→确定接诊费用

慢诊无支付能力的,先到民政备案核实,出具证明等,并联网查询↓
慢诊无主患者 住院治疗←←确定治疗方案
↓ ↓ ↓
医疗机构申请民政核实并出示证明 ↓ ↓
↓ 出院 门诊治疗
接诊治疗 ↓ ↓
↓ ↓ →→ ←← ↓
↓ ↓
→ → → → → → → → 发生费用按规定程序支付

无力支付的,由民政支付

2,患者支付的标准是多少?
改革了预付费制度,大家最大的担心是医疗机构的经费是否能够足额按时到位,以保证医疗机构的正常运行。在明确了政府职责后,只要政府按民生工作的需要,制度化后应该不成为一个难题。但紧接着的一个问题就会出现,那就是医疗机构应该怎么确定收费标准?患者到底应该支付多少?后付费,医疗机构会不会乱收费?等等问题。其实,问题只有一个,监管前必须确定医疗机构的收费标准。而且应该全国统一才比较合理。
确定患者的支付标准,就必须了解医疗机构的投资目的和运行成本,运行方式和财务监管方式。我们现在大家都普遍承认,医疗卫生事业是人类的福利事业,是不能够依此用来谋取利润的。也就是说,无论社会投资,或个人投资。亦或国家投资的医疗机构,都不应该牟利,国家应该统一管理模式。有了这个目的,我们就可以确定,医疗机构的利润应该是零,或利润部分全额上缴国家财政。那么,医疗机构的正常运行,是需要成本的,他的成本主要来自于医务人员的劳动工资报酬和国定资产投资成本,维护(修)成本,医疗过程中的药品及材料成本和行政后勤人员的工作报酬成本以及发展资金的需求和人力部门的社会福利成本等等。
作为福利事业的医疗机构,其固定资产应该由国家全额出资,或有社会或个人捐赠出资。因此在制定收费标准成本时应该不考虑此类因素。只要是固定单位的人力资源,同样个人的社会福利也应该是国家出资,单位的日常维护(修)等办公经费也应该是国家的,这样,国家就必须全面严格掌控医疗机构的财务方能有效运行。医疗机构的收取费用只有两大项,那就是医务人员自身的劳动价值和医疗过程中的药品及材料成本以及后勤人员的工资报酬。同时,国家也可以让医疗机构增加收取发展经费成本,以促进医疗机构个体的竞争发展。
药品及材料的价格虚高,一直被认为是百姓看病贵的原因之一。其实,后付费后,国家不怕其虚高。国家支付给医疗机构时,或患者个人支付时,不能按医疗机构给出的价格支付,只按国家统一牌价支付。国家必须从药品和材料的出厂时确定其到医疗机构的统一价位,不应该有地区和不同医疗机构给出不同的价格。凡不是国家统一价位的基本药品和材料,国家和患者一律拒付。对于确需的个人,必须事前申请,个人提前付费。但要严格审查。这样,虚高的药品和材料就不会存在了。
剩下的就是医务人员的劳动报酬和医院发展资金,后勤人员工资等问题。国家应该确定不同医疗机构的行政后勤人员的总数及所占费用比例,并按标准纳入发展资金的经费成本中收取。这样,患者就诊时,只需要支付两大块,一份给医务人员,医疗机构无条件地及时兑付给劳动者,一份交给医疗机构,用于医疗机构发展及后勤人员工资等等。
这样,我们就可以基本有办法确定了医务工作者的劳动报酬。医务工作者是一线工作人员,应该是社会人,自由多点执业,因此,他们的劳动是应该计酬的,在医疗机构内,分为两部分,计量和计时。对于外科临床人员,现有的国家物价收费标准是能够满足医务人员和医疗机构的各项需求的。而对于以门诊医务人员和内科工作人员的,我们就必须按照计量和计时相结合的办法确定收费标准,一般而言,每个特别精力旺盛的工作人员每天按接诊30人计算足矣,否则会导致医疗风险。因此,每月按参照公务员双倍工资约6000元计算,每人每月工作22个工作日计算,则每个工作日医疗机构应该支付此类医务工作者270元以上,每个人员每天接诊30人计算,则双倍计费应该为每次患者支付20元医疗服务费即可。若要多工作,也应该在保证效果的基础上限量。多出处罚为宜。这样,医疗机构和患者与医务人员间的关系就会平衡。各有所得。并在治疗结束后能够得到及时监管和兑现,也能真正意义上让医务工作者多劳多得。同时,水平医德不好的医务人员,受到医疗机构间的挑选和患者的投诉,会加强自身的自律,改变服务的。
医疗机构的收费,主要用于国家补助不足的部分;对于以营利为目的的医疗机构,国家资金及政策要不同。监管同样平等。规范其价格行为等,对于骗取钱财为目的任何医疗机构,皆应该立即取缔,严重的要以欺骗罪等追究相关人员的刑事责任。非营利的机构,在医疗机构的发展,人员聘用,基础设施建设,设备配备等等,皆应该由国家统一调配。财务统一监管。多出的费用必须上交财政,补助不足部分。医疗机构是医生等工作人员的工作平台,医疗机构不许营利,但医务工作者必须“营利”。因此,对所有医务工作者,我们都应该在政策层面考虑他们的处境和收入等,是医改成功的保证。
对于社区和村卫生室的工作人员,由于他们是基层,国家应该按人头付费,每个注册到社区或村卫生所的医务人员名下的患者,其医疗预防和治疗费用皆按人头包干给出,假如每人按100元计算,全国1300多亿已基本够用,每转出一个患者,按月扣除月费用,每转出到上级医院就诊一例扣罚一例月费用,大病转出一样扣罚。不转出延误治疗的则加重处罚;大病转回康复的,则重新计费。
这样,各级医务工作者的待遇基本上也就明晰了,有了政策,谁也不会去追求灰色的收入了。
3,政府如何监管?
有了以上的初步管理思路,政府管理就会更加容易。在付费方式上,比现在的方式更容易监控,事后的监控主要是价格监控,其次是医疗的诊断与治疗的合理性的监控。政府有拒付的权利,就有有效的监控力。患者就不怕过度医疗和医务人员的不负责任。有了统一的付费标准,营利性的医疗机构一样只能是非营利性收费的数倍(3—4倍?),这样政府的监控就非常简单化。而对于每一个医务工作人员,一样能激活工作的热情,又能很好地监控个人的收入与纳税情况等等。
除了以上的监管内容,政府应该分为对医疗机构和医务人员两块监管。对医疗机构的监管主要来自财务的全面控制与业务的经常性考核;而对医务人员的考核与监控主要来自医疗机构和患者的评议。制定细化的监控标准和考核目标,在现有变革的体制下更容易具有可操作性。因此,监管也就是日常工作中的简易事情了。
三. 医生多点自由执业,不再是单位的“奴隶”,是解决老百姓看病难的根本。
有很多人认为,老百姓看病难是因为政府投入不够,医疗机构少造成的。而具有讽刺意义的是,在中国又有很多的公立或民营等医疗机构濒临倒闭,随处可见。社区和村卫生室的建设风风火火,可患者不买账,政府的好意老百姓却不领情,原因何在?其实很简单,医务工作者的积极性没有调动起来。没有调动的根本原因就是现有的人事制度造成的,所有的医务工作者都是单位人,在现有的管理体制下,大家都又成了单位的奴隶。没有几人有很高的工作热情。大家劳动强度很高,但报酬不高,风险却处处随时存在。因此,我们应该放开医务工作者,大家统一归人事部门管理,单位不应该再控制医务人员的行动权利,让所有具备从医执业资质的人员自由选择合适的多个医疗机构,体现个人的多劳部分,能够快速地解决老白姓的看病难问题。同时,由于医务人员间的竞争,能够很好地促进行业的技术进步,提升行业的服务态度的转变,促进医患的良性互动。同时,对所有的医疗机构都是互相竞争的基础上,又有很大的资源共享协调作用,减少社会浪费。
医生多点执业,是历史发展的必然,我们应该让他们体现自身的价值,在自由工作中,他们有更多的话语权,对医疗机构的监管会有更多的促进作用。放开医生多点执业,就必须分清,社区和卫生室有资质的人员都可以去注册独立门诊,都应该纳入统一的“公立”政策保护范围,这样才会有竞争,有公平,老百姓才能得实惠。而医务工作者也可以同时到医疗机构服务,医务工作者待遇必须由医疗机构另行支付。或由患者在治疗结束时自己支付等。医疗机构只收取自己的相应成本等。医务人员开展不同的工作,除个人必须要具备相应的资质外,相应的医疗机构也必须具备相关资质方可以开展工作,以确保患者的安全。
对于边远贫穷地区的管理,政府应该财政包干,让医务人员拿固定费用。投入全部由政府负责解决。政府解决所有医务人员的后顾之忧,并定期招募各种志愿者到边远地区服务。
在我国的现有各种制度中,对于医务人员的行为一直是限制的多,放的少。根本原因是医疗机构的利润来自医务人员的劳动,医务人员是单位的“子民”。是上下级关系,没有“自由”。制度层面,意识层面忽略了,医疗机构是医务人员工作的平台,患者的聚集地,是“媒体”;医疗机构的存在不应该依靠医务人员,应该是国家和社会团体等等;两者不应该是利益关系,只应该是事业关系。医疗机构的发展与存在,应该来自政府的投入与导向,社会福利的需求和社会的捐赠等等,医务人员是独立的社会人,这样才能从根本上解决管理问题,才能真正地放开,解放医务工作者,他们才能真正地,轻松地上场,全身心地投入医改的具体工作中。才能从根本上解决老百姓的看病难问题。
四. 医生在不同点执业的等值化,是解决医务人员劳动积极性的方法之一。
在现在的医疗体系中,我国的医务工作者,由于所处地区,医疗机构的不同,所得到的报酬肯定是不一样的,最关键的是,同样的劳动,可能医务人员的劳动报酬截然不一样,这就直接挫伤了基层和低年资医务工作人员的劳动积极性。比如,一个阑尾炎,在乡镇手术,医生的劳动报酬可能就是几十元,患者花费几百元,而在北京,上海,医务人员可能得到上百元,患者花费几千元,这些都是很常见的,看是合理,其实非常地扭曲了人性,导致社会的不公。作为社会人的医务工作者,有可能为一些欠费或无主病人服务后,医疗机构拒绝支付劳动报酬。这就导致工作人员无心全职服务,敷衍患者,甚至丢弃患者;不同值的结果,基层不愿为,上层忙不完。作为统一的收费标准,无论患者在何处就诊,医务人员在何处接诊,患者支付给医务人员的费用都应该等值,患者无力支付的,政府或医疗机构就应该及时按标准支付给医务人员。患者只需对医疗机构的不同基本材料等区分支付不同的其他差价。医务人员,无论教授或住院医师,只要劳动性质,内容一样,都应该报酬一致。至于结果不同,应该由患者确定,出了差错由个人等承担相关责任比较合适。
只要是等值劳动,基层的同志就会把基层工作干得更好,分流向上的患者;上边的人员就会将更大的劳动做好,基层的工作就会自动下转,让基层人员去做。这有助于医疗的分级管理和人员的有序流动。促进医疗次序的快速好转。
体现等值服务,医务人员必须是社会人,自由流动,那么,分级管理的愿望就能自然形成。无需特多的行政文件和命令,风气自然好转。大家的积极性,尤其是基层人员,会更加高昂。
五. 医疗事故的处理快速化,是解决医务人员具备良好工作环境的基础,是保证社会稳定的必须手段。
在现在的中国医疗界,医闹层出不穷。大家分析原因,各有见解,就是不能解决问题。其实,不管医改怎么改,这都是政府的责任。对于医闹,无外乎医生和患者之间出现了矛盾,要么是效果,要么是经济等问题。其实处理很简单,那就是政府出面及时按制度化解。政府必须在医患之间搭起治疗和处理事故的平台。政府应该先公开,透明地成立有官方、民间、和卫生界共同组成的中间机构。对于所有有医疗纠纷的事件进行公开透明的及时处理,并规定时限,不服的,可以进入司法程序。但不管怎么解决,无论医方或患方,都必须遵纪守法,不得闹事。不管是“医闹”,或是医务人员违规,都必须由公安机关立即强行拘留。并按违法处理。有事说事,双方当事人不能自行解决的,必须立即由一方上报政府调节机构解决。不论那方在医疗机构闹事的,都应该以“违法”处理,强行离开方能确保以后的平安;对于非法的恶意“医闹”,一定要以法律制裁,快速处理,方能确保医疗秩序走向良性循环,才能保证那些居心不良的人员不敢从中作乱,危害社会。
在医闹的处理上,政府必须公平,公正地快速执法,作为一个秩序的强力监护者的身份出现,要求双方在法律的框架下处理事情,同时对弱者实施法律援助等等。只要双方心态正确,没有处理不了的事情。所以,一个良好的医疗环境更需要政府的责任体现。单靠医患任何一方都是不可能实现的。
政府不仅要有经济的投入职责,更有强力维护秩序的职责,不能因为怕事态扩大化而不问事,那样只能越闹越厉害。事态扩大了,只能说明政府处理事情的方法有问题,应该改进,而不是你政府介入的问题。
六. 医疗服务体系的建设中,投资主体与目的的明确,应该是医改必要的方向。
医疗预防应该重视,并独立于医疗服务体系之外,作为公共产品,为政府全额负担,已经取得了共识。
但作为医疗服务的提供者,各医疗机构性质如何确定?服务体系如何建立?一直存在很大的争议。现行的医改方案中,确立了医疗卫生事业是公益性,福利性事业,这一点大家都基本认可。但公益事业,是需要人来做的,因此,也就确立了,医疗机构不应该营利,但医务人员是可以“营利”的。
作为非营利性医疗机构,建设的目的就是为了群众福利,因此,就必须把所有的收入划分成两部分:医务人员的计量或计时收入,立即支付或垫付;医疗机构的成本收入。而对于医疗机构的收入,皆应该上交财政,由国家控制财务运行。并按一定方案监控医疗机构和个人的收支等等。国家全盘投入;而对于以营利为目的的医疗机构,应该定性为营利性,只能服务于高端,收费是非营利的3—4倍等,国家监控其价格、财务及其医疗行为,而不投入。无论营利和非营利性,国家对民营或公立应该一样监管和投入;所要区分的是“真营利性还是假营利性”;无论民营或公立,无论以营利或非营利性出现的医疗机构,只要不是真正做福利事业的,应该立即取缔。以医院为名骗取患者钱财的,应该以诈骗罪处理。
现在的中国,有很多的民营医疗机构和少量的“公立”医疗机构,投资的目的就是为了“赚钱”;所以,市场很乱,没有“福利”可言。对于这样的医疗机构,很多是挂羊头,卖狗肉,国家应该严格分类,该停业的停业,该取缔的取缔;该纳入投入的同样给予投入。
国家对于营利性医疗机构应该全面放开,在规划上、设备准入上和业务上,只要条件达到,就应该放开,为高端人群解决看病难问题。
而对于以非营利性为目标的医疗机构,国家在进行医疗机构设置规划时,应该严格把关,同时,为了加强内部市场的竞争,促进发展,在一定的范围内,不应该只规划一个医疗机构,至少可以规划两个以上的同级医疗机构,以便让社会福利机构或慈善机构或个人投资建设,促进国有单位的管理。在设备准入上,只要不是国家投入资金,无论公立和民营,国家都应该准予购买。只要是为了群众的真福利事业,就应该放开;我们不能因为怕影响了某些单位的业务,而让民间或社会的慈善大门关起来,让更多的无辜者得不到及时救治。数量的增加,只会给百姓带来好处,我们何必惧怕准入呢!这种设备和多种业务的准入制,看是合理,其实,它扼杀了民族产业的发展,加大了公立医疗机构间的垄断,加大了医疗资源的垄断,导致了百姓看病更难和更贵。
因此,在盈利和非盈利性医疗机构间设置多种准入制度,是画蛇添足,多此一举的政策。最终受害的是群众。使原本就垄断难以管理的医疗机构更加飞扬跋扈,难以驾驭。
七:三级医疗网建设不符合国情,是计划经济的产物,是医改的倒退。
很多人认为,中国平穷,老百姓看不起病的另一个原因是,基层医疗网的缺失或瘫痪。其实这只是现实的表面。现在和改革以前,都有三级医疗网,问题解决了吗?没有!我们现在看到的,是大量的国有资产的浪费,百姓看病更难,基层原本能够赊账看病的村医的缺失,好多地方为了让村医合作,集体办医,采取多种极端手段,强行撮合。表面看,村卫生室或社区服务站存在,应该为站区或村里的老百姓看病解决看病难问题;而实际上,在站区或有些村子,相隔距离很远,原来村里的医生离远了,反而看病更难了;同时,强制的结果,没有积极性,也不能体现个人的价值,更导致基层的医疗服务能力下降;而对于乡镇级的医改,由于没有针对专业医务人员的方案,实行全额财政包干或现行的体制,导致医务人员工作积极性不高,设备使用和管理等混乱,内部职工关系紧张等,不利于整体发展;对于县级二级及其以上医院,由于新医改赋予其龙头老大的永恒位置,可以说,飞扬跋扈,不服管理,对待患者服务差,推诿患者,过度医疗等等弊端已经司空见惯,医改三级转诊的梦想很难实现。大家都在维护自己的利益,现实谁也不愿让出自己的有利的业务。基本上讲,三级网的建设理论上是好事,现实中是败笔。
那么,怎么才能构建中国的医疗网?让百姓看得起病呢?我们认为,有些地方不妨还是学习国外的经验为好。对于社区或村卫生室,我们没有必要大量地投入;对于边远平穷地区,凡没有医务人员的地方,政府应该出面建设医疗室,财政包干招募来的医务人员待遇。凡是已有医务人员的地方,只要个人具备国家要求的资质条件,国家就应该准予独立执业,帮助建设治疗室,不论一个地方有多少业务人员,政府都应该给予执业,但所有的业务条件和经济回报也应该是一样的。国家按人头拨付给他们治疗费和预防费用;每个居民都必须注册到一个基层已注册的医生和护理人员名下。居民平常的治疗和预防一律实行免费。大病必须转出到有能力的医疗机构治疗,村或社区医生必须和上级医疗机构预约,没有预约和手续的,按自费处理或不予接诊;患者必须逐级转诊,也可同级转诊。转诊的上级或同级必须具备相应的专业能力,否则必须继续转诊或会诊。对于不按要求转诊的患者,一律按自费处理。凡正常转诊,一律应该先治疗,后付费。对于基层转出人员,应该扣去注册医生的人头付费,而对于转入的应该加上,按月执行。对于转入的需要康复的大病等特殊患者,应该额外增加相应的治疗康复费用等等。假如这样管理,我想,国家能节约很多的医疗费用,基层医务人员的积极性会提高的,服务态度也会很大转变,人员之间的竞争,也会促进他们技术的进步和对医疗安全的正视。我想,卫生部也不需要什么禁令,不许他们买这,干那了!他们需要的就是努力服务的更好,设备投入更少的基础上干好事情。而对于乡镇级建设,政府还是需要民间慈善机构的投入,应该以常见病,多发病的治疗设备需求为基础,投入基本设备和技术力量,按全科急诊模式建设,规划业务范围,对于一些专科性强,没有条件的疾病的检查、治疗和会诊等,必须限定按级转诊,并必须由经治医务人员安排上转或下转。对于不尽职或造成过度医疗的单位和个人,除处罚个人外,对单位也要给予管理上的责任追究。而对于县级医疗机构的建设,除了确定一所具备有科研性质的外,在业务上和基础建设投入上,国家应该规划一至三所同级医疗机构,在急救、慢诊预约和专科治疗上等等平等管理,医务人员在其平台上自由执业,并按规定上下转诊患者等等。对于地方人口多,业务大,经济条件好的乡镇和县级等的医疗机构建设,可以由民间慈善机构建设,也可以由国家建设。而对于业务性强,经济回报慢,业务少的医疗机构,如妇幼保健院、精神病院,儿童医院、康复医院等等,更应该全额由政府出资按规划建设运营。这一点应该与现有的医改意见相反。所有民营营利性医疗机构都不应该纳入建设和转诊范围。国家不负责其人事和资产管理,但监控其财务和业务。
八:医疗广告的产生,是现有医疗体制的产物,是产生医疗欺诈,扰乱医疗市场,坑害群众的根源。
医疗是个严肃的行业,对患者是福利事业,对政府是要求投入资金的。而医疗机构的广告,是为了经济回报,因此,广告与业务的目的是相反的,是行业不应该的行为;因此,从福利事业角度看,应该禁止医疗广告。同时,也应该严格加强分级转诊制度管理,对于以营利为目的的转诊,必须按医德和制度处罚,造成后果的吊销相关人员的从业资质;而对于非专业人员,应该以诈骗论处。
改革了预付费制度,我想医疗广告自然就减少了。
九:管办分开,是确保医改成功,公平、公正执法的基础。是监督监控到位的必须,这一点大家都有共识,不再多言。
十:公共卫生全额由政府投入,并必须加强,已经得到共识,但医疗服务体系不应该纳入公共卫生建设,应该放开,允许社会慈善机构进入造福群众或非慈善机构进入营利等。不再多言。
十一:公共卫生资源的垄断与市场化,是医改的矛盾,是必须解决的问题。
公共卫生资源的垄断,主要表现在医疗院前急救,现有三级转诊,医务人员流动等限制;医疗投入的政策性偏向和各种违背医疗常规的定点,业务限制和资金投入限制等等,尤其是对民间慈善机构独立举办社会福利事业的种种限制,是对医疗垄断的原因;而对民营投资盈利为目的的放开,又是导致医疗市场进一步混乱的诱因。作为公共卫生资源的,除了院前急救,患者转诊的限制外,医疗设备的准入和医务人员的流动,都是公共资源,对以上所有项目的专断限制,都是目前医改的阻力,是导致社会和医疗机构间不平衡发展和产生医疗腐败,导致医疗机构不能正常发展和约束自己的又一深层次的原因。新医改,希望能够有公平的政策、独立有序的急救系统、自由执业的医务人员,合理的付费系统,有序的转诊体系和自由的准入、退出机制,以及医疗机构软硬件的自由准入或公平的投入等,是解决医疗垄断和推进内部市场竞争的必须。也是医改成功的最终需求。要做到资源配置合理,解决看病难和贵,就必须把慈善的大门向民间打开,就必须120独立,不能专属于某一个医疗机构,就必须合理分诊,杜绝医疗欺骗和医疗资源的争夺,就必须让医务人员自由执业,不能成为单位的“奴隶”;就必须对所有的慈善福利医疗机构同等投入与监管,就必须对设备和业务给予宽松的准入等等。
十二:独立法人结构与职工的民主监督真正的科学化,是医疗机构健康发展的必须,更是医改成功的要求。
新医改意见,比较强调医疗机构的法人治理结构,要求独立法人,责权利相结合,促进医疗机构的健康发展,说白了就是给所有公立医疗机构法人权利加大,做事顺利。这一点无可厚非;但笔者更认为,现有国资的负责人权利已经够大,受限制的少,发展的多了,要想管好公立医疗机构,首先不是放权,而是先把合理的,法律化的监督管理程序做好,然后再放开,可能才能奏效。要做到法人治理,首先要确定法人的待遇和奖惩办法,他们管理的是国有资产,在国有资产办福利的同时,怎么要求他们真实地保障国有资产的增值和不流失;财务如何有效监管;法人如何选拔?怎样接受职工的监督?又如何接受上级领导的管理?这些都是现实中的问题。在现在的国有医疗机构中,恐怕有大部分单位都是法人对职工有监督权,而职工多为“奴隶”,没有监督权;现实中,虽然名义上我国的单位职工有合法的监督权,由于制度和法律的缺陷,我们的医务工作人员和其他职工是一样的,无法对单位领导实施有效的监督,职工没有太多的话语权,即使有点发言权,估计也不会起多大的监督作用,所以,领导的行为多是只受上级制约,缺乏太多的职工监督,若不改变现状,赋予职工自由合法的和经常性的,固定程序的监督管理权,那么,一旦放权,所有公立医疗机构可能问题更加严重。因此,实行法人治理结构的基础,应该是群众(职工)监督的法律化,没有监督的权力可怕,没有程序化的职工监督权力一样是不可思议的。


以上是个人的偏激想法,由于时间和资料有限,不能详细展开。现写下,供同行和关心医改的人们笑品。总结起来如下:
患者先看病治疗----然后付费----国家垫资困难和无主人员医疗费---患者由社区或村医生等有序预约分诊---基层国家按人头付费,患者一律免费得到服务-----治疗分级管理,分级转诊----拒绝合作患者自费----对于上级医疗,国家投入基础建设,设备等和困难人群的医疗费用-----患者支付医疗机构和医务人员双重费用----医务人员自由执业----医疗事故的处理快速化、法律化和强制化----政府筹资与监管的法律化与经常化---管办分开---,预防等公共服务体系与医疗服务体系分开----法人治理与职工的监控法律化程序化---医疗广告禁止---公共医疗资源打破垄断----医疗机构举办应该是福利性,向社会福利机构开放,禁止营利行为---医务人员的劳动等值化和价值化-----医疗欺诈和事故处理的法律化等。

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[ 苦医 ] 发表时间: 2012-02-29 17:49:40                                     [ 点评 ] [ 投诉 ]
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